近十年来，随着免疫检查点抑制剂(ICIs) 被越来越多地应用于肿瘤患者，目前ICIs已成为癌症治疗领域最热门的治疗方法之一。ICIs通过靶向T细胞的调节途径来增强抗肿瘤免疫应答,提高了许多难治性肿瘤的临床疗效，一定程度上改善了晚期癌症患者的生存结局。这些ICIs具有重新激活免疫系统的能力,同时也可能引发诸多治疗不良反应,称为免疫相关不良反应(irAEs)。irAEs可累及全身各个系统，且发生特点与传统化疗及靶向药物有很大差异。临床上大多数免疫不良反应是可防可控的，但对于重度不良反应，如治疗不及时，极有可能危及生命。

近日，我院肿瘤二病区联合重症医学科、皮肤科、眼科、营养科等多学科成功救治了一位68岁鼻咽癌免疫治疗联合化疗后合并重度免疫治疗相关多器官受累患者。

韦先生因“头痛伴听力下降1月余”入院，行鼻咽部磁共振、鼻咽镜病理活检及全身检查，明确为鼻咽鳞状细胞癌并多发骨转移。根据CSCO 2022鼻咽癌诊疗指南推荐，患者于2022年10月21日接受了国产免疫检查点抑制剂PD-1单抗联合白蛋白紫杉醇+顺铂化疗，化疗过程顺利。出院后第10天患者出现头面颈、躯干大片红斑，伴气喘、呼吸困难，乏力，行走不能，双眼畏光伴视物不清，无法进食，遂紧急返院治疗。患者入院时症见全身皮肤大面积皮疹，广泛分布黄豆大水疱，伴糜烂渗出，口唇等全身多处黏膜溃烂，双眼结膜充血，角膜上皮大片脱落（见图1-3）。辅助检查：血常规：白细胞6.1×10^9/L，中性粒细胞比例70.5%，血红蛋白 125g/L↓，血小板177×10^9/L； C反应蛋白 201.21mg/L↑；肝功全套+心肌酶：天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑，肌酸激酶 210U/L↑，乳酸脱氢酶 478U/L↑，肌酸激酶同工酶 62U/L↑；电解质四项：钠 130mmol/L↓，氯 96mmol/L↓，钙 1.94mmol/L↓；肾功能全套：尿素 11.22mmol/L↑，肌酐 119umol/L↑；胸部CT平扫提示：两肺炎症（图4）。当时主管医师姚菲副主任医师结合韦先生的治疗用药史及临床表现，迅速判断患者为重度的免疫治疗相关不良反应，当时予明确诊断为：1、鼻咽非角化鳞状细胞癌CT4N1M1 （骨转移）；2、水疱大疱型多行红斑型重症药疹（G4级）；3、全身多发黏膜重度溃烂； 4、免疫性肺炎（G2级）； 5、电解质紊乱； 6、结膜炎、角膜炎；7 继发性肾功能损害。

重度irAE发生率低，是临床的疑难危急重症。irAE管理关键在于早诊断和早干预，激素、丙球是基础用药，需配合多学科共同努力。重症irAE干预时机特别重要，牢牢把握黄金72小时极其关键。因患者全身广泛剥脱性皮炎，暴露面积大，故感染的防控显得极为重要，需严格对细菌、真菌等感染进行监控，避免发生继发感染可能；否则一旦感染，生命将受到严重威胁。

难题摆在我们面前，在肿瘤科学科负责人、肿瘤二病区主任石玮的带领下，我科迅速组织医院重症医学科、皮肤科、眼科、营养科等专家参与会诊，多学科中西医协同，制订个体化的诊疗方案。首先我们启动了大剂量的糖皮质激素冲击治疗，配合丙种球蛋白静脉注射对抗抗原抗体反应，减轻炎症反应；治疗过程予静脉营养支持治疗，保证患者基本营养需求为创面愈合创造条件，同时予取皮疹活检，抗感染、抗真菌及抗病毒三联抗感染治疗。中药用药方面，石玮主任认为，PD-1单抗作用于人体，可以调动激活免疫系统，增加细胞免疫功能，药性属阳属热，易耗伤阴血，根据舌脉辨证为阴虚内热并热入营血，方选犀角地黄汤+升麻鳖甲汤+升降散加减，具体为：牡蛎30g、蝉蜕10g、僵蚕20g、地骨皮30g、桑白皮20g、水牛角15g、生地黄20g、黄柏15g、升麻15g、鳖甲20g、麦冬15g、赤芍15g、天花粉15g、浙贝母20g、茯苓20g、薏苡仁20g、山药20g、旱莲草15g、通草6g、蒲公英20g、牡丹皮15g、姜黄15g、甘草6g，方中犀角直入血分，凉血解毒；地黄、丹皮化斑散瘀；升麻清透热毒，鳖甲泄热守神，僵蚕、姜黄、蝉蜕升清降浊，清热解毒等。经上述中西医协同治疗，患者全身皮疹水疱及黏膜溃疡面逐渐干燥结痂，逐步向愈；最后，皮疹处脱痂，正常皮肤长出，黏膜溃疡处亦逐渐愈合。复查肺部CT炎性渗出也明显吸收。返院复查鼻咽部及颈部病灶较前明显缩小。

目前，免疫检查点抑制剂（ICIs）在不同恶性肿瘤中得到广泛应用，免疫药物相关不良反应不容小觑，常见的免疫不良反应如免疫性皮炎、免疫性肺炎、免疫性肝炎等，而重度免疫治疗相关多器官受累尤其罕见。如治疗不及时，随时有危及生命可能。肿瘤二区专家团队积极组织开展多学科诊疗，充分发挥中医药在重度免疫相关不良反应中的协同作用，针对性的运用最优中西医结合手段，在处理免疫治疗相关不良反应方面尤其是重度免疫皮炎、免疫性肺炎等积累了丰富的治疗经验，为恶性肿瘤综合治疗的安全性和有效性保驾护航。

治疗前胸部CT平扫提示：两肺炎症

治疗后复查胸部CT平扫提示肺炎吸收

治疗前鼻咽部磁共振提示鼻咽部肿物

治疗后鼻咽部磁共振显示鼻咽肿物明显缩小（PR）