一、诊断

（一）、适用对象

中医诊断：第一诊断为眩晕（TCD编码：BNG070）。

西医诊断: 第一诊断为原发性高血压（ICD-10编码：I10.11）。

（二）诊断依据：

1.疾病诊断：

（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）与《中药新药治疗眩晕的临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）。

1）主要症状：头晕目眩，头痛。

2）次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。

（2）西医诊断标准：参照2018年《2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压管理指南》。

高血压的定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。

2.证候诊断

痰湿壅盛证：眩晕、视物旋转，胸闷、多痰、脾运失司、痰浊内生，纳寐欠佳、舌苔厚腻、舌胖、舌暗淡、可见齿痕，脉弦滑。

气血亏虚证：眩晕、活动后加剧、劳累即发，面色苍白、唇甲不华、发色不泽、心悸少寐、神疲懒言、饮食减少。舌淡、脉细弱。

肝阳上亢证：眩晕、头痛、急躁易怒,面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤。舌红苔黄、脉弦数。

二、中医治疗方案

（一）辨证论治

1．痰湿壅盛证

治法：健脾行气，燥湿祛痰止眩

代表方药：化痰熄风汤

药物组成：法半夏15g  天麻20g  白术15g  茯苓12g

                 陈皮10g     钩藤10g  竹茹6g    砂仁10g

                 石菖蒲15g  川芎10g  生姜15g  炙甘草6g    

                 大枣12g

加减：若肢体沉重，苔腻者，加藿香10g、佩兰10g；若痰浊郁而化热，加胆南星10g。

服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

2．肝阳上亢证

治法：平肝潜阳

代表方药：天麻钩藤饮加减

药物组成：天麻10g   钩藤15g^(后下) 石决明20g    菊花10g

                 黄芩10g   杜仲12g        桑寄生15g    夜交藤15g

                 牛膝10g   石菖蒲15g     甘草10g       茯神15g

加减：心悸，失眠多梦较甚者，可重用茯神、夜交藤，加远志6g、炒枣仁15g。眩晕欲仆，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风之势，加珍珠母30g、生龙骨30g、生牡蛎30g。

服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

3．气血亏虚证

治法：补气养血、养益心神

代表方药：养血安神汤

药物组成：白术15g    当归9g       黄芪20g     茯苓20g

                 远志10g    龙眼肉10g  酸枣仁10g 党参20g

                 木香9g      炙甘草9g    砂仁10g    天麻10g

                 生姜15g   大枣10g  

加减：若气虚卫阳不固，自汗时出，重用黄芪，加防风12g、浮小麦30g；心悸怔忡、不寐者，加柏子仁15g、加量酸枣仁15g；血虚较甚，面色苍白无华，加熟地15g、阿胶^（烊化）15g

服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

注：我科全国名老中医方显明教授认为认为高血压属于中医“眩晕”、“头痛”病证，其病机关键在于“肝肾阴阳失衡”。多因素体禀赋亏虚，或老年肾亏，或久病伤肾，或情志所伤，肝失调达，肝气郁结，郁久化火伤阴，导致肝肾阴阳失调，肾阴亏虚，水不涵木，肝阴不足，虚阳上亢，阳化风动，上扰清窍而发病。在治疗上，主张“以肝肾为本，以内风为标，平衡阴阳为期”，擅长用具有平肝熄风、补益肝肾功效的天麻钩藤饮加减变化治之，并制定五味降压方（天麻、钩藤、石决明、牛膝、桑寄生）治疗高血压，获得良好的治疗效果。

（二）中成药辩证使用

1.口服中成药

（1）强力定眩片

功能主治：降压、降脂、定眩。用于高血压、动脉硬化、高脂血症以及上述诸病引起的头晕、头痛、目眩等症。

用法用量：口服，一次4-6片，一日3次。

（2）眩晕宁片

功能主治：健脾利湿，滋肾平肝。用于痰湿中阻、肝肾不足所致的头晕。

用法用量：口服，一次2-3片，一日3-4次。

（3）养血清脑颗粒

功能主治：养血平肝，活血通络。用于血虚、肝旺所致眩晕、头痛。

用法用量：口服，一次3g，一日3次。

2.静脉滴注中成药

（1）丹红注射液

功能主治：活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的眩晕。

用法用量：静脉注射，一次20-40ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液100-500ml稀释后缓慢静脉滴注，一日1-2次。

（三）外治疗法

1.艾灸法：

主穴取大椎、心俞、肝俞。

配穴：痰浊上蒙型配脾俞、足三里；

          气虚血瘀型配肺俞、膈俞；瘀血阻窍配膈俞；

          气阴两虚配肺俞、肾俞。施灸时将艾条的一端点燃，对准应灸的腧穴部位，距皮肤2～3cm进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛为宜，一般每处灸10～15分钟，至皮肤出现红晕为度。

每天1次，7次为1个疗程。

2.足浴疗法

药物组成：天麻、钩藤、石决明、牛膝、夜交藤。阴虚阳亢加生地、菊花；痰浊壅胜加半夏、竹茹、茯苓。

操作方法：水温宜在40～50℃；浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50～60℃。水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

局部皮肤有损伤、炎症、水疱等禁用。

3.中药烫熨疗法

取颈夹脊穴、大椎。

操作方法：将适量湿药置入布袋内，密封后放入微波炉，用微波炉高火加热至适宜温度，药熨部位涂少量凡士林，用双层包布包裹药包，将药袋相应穴位，用力均匀，来回推熨或回旋运转，开始时用力轻，而速度稍快；随着药袋温度的降低，用力增强，同时速度减慢。药袋温度降低时及时更换加温。

局部皮肤有损伤、炎症、水疱等，禁用烫疗。

（四）护理调摄

1.减重  体重指数（kg/m²）应控制在24以下。

2.采用合理膳食

（1）减少钠盐WH0建议每人每日食盐量不超过6g。

（2）减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，建议减少食用含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白中豆类最好。

（3）补充钾和钙。

（4）多吃蔬菜和水果人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。

3.增加体力活动

4.减轻精神压力 保持平衡心理

5.戒烟、限制饮酒

6.增加运动

三、西医基础治疗

目前常用降压药物可归纳为五大类，即：

（1）利尿剂

（2）β受体阻滞剂

（3）钙通道阻滞剂（CCB）

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（5）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。

四、疗效标准

（一）血压疗效判定标准

1.显效：（1）舒张压下降10 mmHg以上，并达到正常范围；

             （2）舒张压虽未降至正常，但已下降20 mmHg或以上。

2.有效：（1）舒张压下降不及10mmHg，但已达到正常范围；

             （2）舒张压较治疗前下降10-19 mmHg，但未达到正常范围；

             （3）收缩压较治疗前下降30mmHg以上。须具备其中1项。

3.无效：未达到以上诊断标准。

（二）中医证候疗效判定标准

1.显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少>70%；

2.有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少>30%；

3.无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；

五、中医治疗难点分析

1.高血压患者常服用较多西药，中药治疗的依从性较差。

2.部分患者并无自觉症状，仅有血压升高，给辩证施治带来一定困难，因此，抓住舌脉象以及体质辩证尤为关键，但这方面的研究，我们的经验尚显不足。

六、解决难点的思路和措施

1.西医之高血压病多属于“眩晕”范畴，中医药治疗高血压病的主要优势在于改善症状，提高生活质量，减少西药降压药的用量，减轻西药降压药的不良反应。

2.将客观检查指标与病人主观症状相结合，确立切合实际的、规范化的原发性高血压证候诊断标准。

3.中医认为高血压病日久，“久病及肾”，加之年老元气渐衰，五脏不荣，脾肾气虚，脾失健运，肾失封藏固摄，水中精微物质下泄，则脾肾气虚日益加重； 脾肾气虚则运化功能障碍，肾失开阖，不能及时疏导、转输、运化水及毒物，因而形成湿浊瘀血等邪毒蕴于体内，日久耗伤气阴，则邪毒更盛而发为本病。脾肾气阴两虚与湿浊血瘀互为因果，互相影响，形成本病正虚邪实，虚实夹杂的病机。因此治疗当以扶正祛邪，健脾滋阴固肾，活血泄浊为治法。临证可根据此法遣方用药。

4.高血压的发病率年轻化，年轻高血压患者辨证强调辨证施治，发病之初与久病的辨证治疗应有不同。