胃痞病中医诊疗方案

中医病名：胃痞（TCD编码：BNP020）

西医病名：功能性消化不良（ICD-10编码：(K3004）

一、诊断：

（一）中医诊断：参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（2009）》”。列出具体诊断依据。以胃脘痞胀、餐后饱胀不适、早饱为主症者,应属于中医“胃痞”的范畴。

（二）西医诊断：参照参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国消化不良的诊治指南（2007）》”。

功能性消化不良必须包括以下1条或多条：①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感；并且在排除器质性疾病基础上没有可以解释上述症状的功能性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。亚型诊断包括餐后不适综合征与上腹痛综合征。

（三）中医证候分类：

实痞

1.饮食内停证

症状：脘腹痞满而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，臭如败卵。舌苔厚腻，脉弦。

2.痰湿中阻证

症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌红苔白厚腻，脉沉滑。

3.湿热阻胃证

症状：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻厚，脉滑数。

4.肝胃不和证

症状：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，呕吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

虚痞

1.脾胃虚弱证

症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

2.胃阴不足证

症状：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口干咽燥，大便秘结，舌红苔少，脉细数。

二、中医综合治疗：

（一）辨证论治

实痞

1.饮食内停证

治法：消食和胃，行气消痞。

代表方：保和丸。

处方用药：山楂15克、神曲15克、莱菔子10克、半夏9克、陈皮10克、茯苓15克、连翘10克。加减：食积较重者，加鸡内金15克、谷芽15克或麦芽15克；脘腹胀满甚者，可加枳实10克、厚朴10克、槟榔克；食积化热，大便秘结者，可加大黄10克、枳实10克，或合用枳实导滞丸；兼脾虚便溏者，可加白术15克、扁豆20克。

2.痰湿中阻证

治法：除湿化痰，理气和中。

代表方：二陈平胃汤。

处方用药：制半夏9克、藿香10克、苍术15克、陈皮10克、厚朴15克、茯苓15克、炙甘草10克。加减：痰湿盛而胀满甚者，可加枳实12克、苏梗10克、桔梗10克，或合用半夏厚朴汤；气逆不降，嗳气不足者，可加旋复花20克、代赭石10克、沉香5克、枳实10克；痰湿郁久化热者可该用黄连温胆汤；兼有脾胃虚弱者可加党参15克、白术15克、砂仁8克。

3.湿热阻胃证

治法：清热化湿，和胃消痞。

代表方：泻心汤合连朴饮。

处方用药：大黄10克、黄连5克、黄芩5克、栀子9克、半夏6克、厚朴15克、石菖蒲15克、芦根15克、淡豆豉10克、炙甘草6克。加减：恶心呕吐明显者，加竹茹10克、生姜15克、旋复花15克；纳呆不食者加鸡内金15克、谷麦芽各10克；嘈杂不适者可用左金丸，便溏者可去大黄，加扁豆15克、陈皮10克；寒热错杂者，用半夏泻心汤。

4.肝胃不和证

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

代表方：越鞠丸合枳术丸。

处方用药：香附15克、川芎10克、苍术15克、神曲15克、栀子15克、枳实15克、白术15克、荷叶10克。加减：气郁明显，胀满较甚者，加柴胡12克、郁金10克、厚朴15克，或用五磨饮子；肝郁化火，口苦而干者，加黄连6克、黄芩9克；呕恶明显者，加半夏10克、生姜15克；嗳气者加竹茹15克、沉香5克。

虚痞

1.脾胃虚弱证

治法：补气健脾，升清降浊。

代表方：补中益气汤

处方用药：黄芪30克、党参15克、白术10克、炙甘草15克、升麻6克、柴胡10克、当归10克、陈皮10克。加减：阳虚明显，四肢不温者可制附子15克（先煎）、干姜10克，或合用理中丸；纳呆厌食者可加砂仁6-8克、神曲10克；满闷较重者可加木香10克、枳壳10克、厚朴10克。

2.胃阴不足证

治法：养阴益胃，调中消痞。

代表方：益胃汤。

处方用药：生地15克、沙参9克、麦冬15克、玉竹10克、冰糖6克。加减：津伤较重者，加石斛15克、天花粉15克；腹胀较重者，加枳壳10克、厚朴10克；食滞者加谷麦芽各10克；大便秘结甚者加火麻仁30克、玄参15克。

（二）中医特色疗法

以下中医特色疗法适用于所有证型。

1.针灸疗法

常规针灸疗法：常分虚实进行辩证取穴，实证常取是厥阴肝经、是罪明胃经

穴位为主，以毫针刺采取泻法；常取足三里、天枢、中脘、内关、期、陵泉三

等。虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主，毫针刺，采用补法常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等并配合灸法。

2.雷火灸疗法（专利技术-恒温灸具，专利号：ZL2009 2 0141292.5）

操作方法：第一步，在任脉及督脉相应的病变部位摆2～3个灸盒；第二步，在四肢及其他相应的部位病变部位摆1～2个盒子；第三步，盒子的四周用一条大浴巾围好避免漏风，盒子上面盖上大浴巾；第四步，温灸20～30分钟；第五步，取下盒子及大浴巾；第六步，手法治疗；第七步，根据疾病的不同及辩证采用盒子横摆（补法）及竖摆（泻法）。依据患者虚实病征施以补法或泻法。点燃雷火条置于雷火盒内，根据患者的主体感觉调节好雷火条高度，以能够耐受的最高温度为准。盖好灸盒盖子，四肢部位用松紧带固定灸盒。盒子上覆盖上大浴巾，温灸20-30分钟后取下盒子及大浴巾。雷火灸补泻法操作的得气与灸感程度、施灸时间、用药量与距离体表的距离、肌体呈现的红晕来区分。

补法：雷火灸药条距离皮肤5.5-6cm，施灸时间15-20min。药量较小，渗透较小，就会起到补法的作用。补法得气：皮肤始终感觉能承受的温热度，热度皮肤渗透，皮肤慢慢地呈现淡红色红晕或肌肉软组织呈现柔软，皮肤温度增加，此为补法得气。

泻法：雷火灸药条距离皮肤4-5cm，施灸时间30-60min。药量增大，渗透加深，就会起到泻法的作用，尤其是超过40min。泻法得气：皮肤始终感觉能承受的温热度，热度又逐渐向深部组织渗透，皮肤明显红晕，肌肉软组织明显柔软及皮肤温度明显增加，此为泻法得气。补法施灸时间超过了30min，药量增大，渗透加深，就会起到泻法的作用，尤其是超过了60min以后的温灸法就会变成泻法。平补平泻：艾条距离皮肤、施灸时间、药量、渗透及皮肤红晕情况等方面介于补泻法之间。主穴取中脘、关元、神厥、足三里、脾俞、胃俞。若肝胃不和证者配三阴交、阳陵泉、肝俞、膻中穴；脾胃虚弱证者配内关穴、关元、命门、肾俞穴；痰湿中阻证者配水分、水道、阴陵泉穴。每天 1次，连灸10～15天为 1疗程。 1个疗程欠佳者再继续 1个疗程。

热敏灸疗法

热敏穴位以腹部、腰背部及小腿为高发区，多出现在公孙、下脘、天枢、脾俞、胃俞、大肠命等区域。每次选取上诉-2组穴位，每天1次，每次治疗以灸至感传消失为度，10次为1疗程，疗程间休息2-5天，共2-3个疗程。

4、 穴位注射疗法

适宜于各型胃痞患者，年老体弱者，注射部位不宜过多，用药剂量可酌情减少，以免晕针。孕妇的下腹、腰骶部和三阴交、合谷等孕妇禁针穴位，一般不宜作穴位注射，以免引起流产。脾胃虚弱证可用参脉注射液，胃络瘀阻证可用丹参注射液，胃阴不足证可用生脉注射液，主穴取中脘、足三里、胃俞、脾俞。每日1-3穴，每穴1-2毫升。10-15日为1疗程。

（三）院内制剂使用

1.安胃丸：口服，每次10g，每日3次，30天为1疗程疗程，适用于脾胃虚弱证、肝胃不和证伴肠上皮化生、腺体不典型增生者。

2.七方胃痛丸：口服，每次10g，每日3次，14天为1疗程，适用于脾胃虚弱、肝胃不和证、湿热阻胃证胃痞。

（五）其他疗法

根据病情需要。可选择有明确疗效的治疗方法，如音乐疗法心理治疗，中药离子导入疗法等方法。

三、西医治疗

1.一般治疗：应以少食多餐，软食为主，避免生冷及刺激性食物。戒烟酒，避免服用对胃有刺激性的食物及药物。

2.对症治疗：抑酸治疗：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，促动力剂，给予胃肠动力药如多潘立酮、伊托必利或莫沙必利；腹痛时给予抗胆碱药，如阿托品0.3mg，每日3次，口服，亦可应用保护粘膜药物，如麦滋林、硫糖铝，助消化药：消化酶和微生态制剂，可予复方阿嗪米特肠溶片或胰酶肠溶胶囊，各种益生菌制剂。如合并Hp感染，必要时可根除Hp治疗。

四、疗效评价

（一）评价标准

1. 单项症状改善评价标准

痊愈：症状消失。

显效：症状改善2级及以上者。

有效：症状改善1级者。

无效：症状无改善或症状加重。

其中症状按程度分为4级：

无症状。

轻度：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习。

中度：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习。

重度：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。

2. 中医证候评价标准 ：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会制定《消化不良中医诊疗共识意见》（中国中西医结合杂志, 2010； 30（5）:533-537）。

临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

显效：症状、体征明显改善，疗效指数≥70%。

有效：症状、体征均有好转，疗效指数≥30%。

无效：达不到上述有效标准或恶化者。

其中疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

中医症状量化分级标准：无症状（0分）；轻度（1分）：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习；中度（2分）：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习；重度（3分）：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。

评价方法

1. 入院当天：进行主要单项症状、中医证候评价。

2. 入院2～7天：进行主要单项症状、中医证候评价。

3. 入院8～14天：进行主要单项症状、中医证候评价。

4. 入院15～21天：进行主要单项症状、中医证候评价。

胃疡病中医诊疗方案

中医病名：胃疡（TCD编码：BNP012）

西医病名：消化性溃疡（ICD-10编码：(K27）

一、诊断：

（一）中医诊断：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）。主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。

次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。

具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。

（二）西医诊断：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。

1、慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。

2、伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。

3、胃镜证明消化性溃疡。

4、线钡餐检查证明是消化性溃疡。

疾病分期

A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。

A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。

H1期：溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。

H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。

S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。

S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。

（三）中医证候分类：

列出各证型及证候（注意：证型按《中医临床诊疗术语》书写）

1.寒邪客胃证

症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴或喜热饮，舌淡苔薄白，脉紧。

2．饮食伤胃证

症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

3．肝气犯胃证

症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷暧气，太息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

4．湿热中阻证

症状：胃脘疼痛，痛势急迫，痛及胁肋，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，头身困重，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

5．瘀血停胃证

症状：胃脘疼痛如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

6．胃阴亏虚证

症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干，舌红少津，脉细数。

7．脾胃虚寒证

症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便搪薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

二、中医综合治疗：

（一）辨证论治

1.寒邪客胃证

治法：温胃散寒，行气止痛。

代表方:香苏散合良附丸。

处方用药：香附10克、紫苏叶15克、陈皮10克、炙甘草10克、高良姜10克。加减: 若寒重者可加吴茱萸、干姜；兼风寒表者可加苏叶、藿香、生姜；若郁久化热，寒热错杂者，加半夏泻心汤，若见胸脘痞闷胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，为寒夹食滞，加枳实、神曲、鸡内金、制半夏。

2．饮食伤胃证

治法: 消食导滞，和胃止痛。

代表方：保和丸。

处方用药：山楂15克、神曲15克、莱菔子10克、半夏9克、陈皮10克、茯苓15克、连翘10克。加减：胃脘胀甚者加枳壳、厚朴、槟榔；食积化热者加黄芩、黄连；大便秘结者合用小承气汤。

3．肝气犯胃证

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方: 柴胡疏肝散。

处方用药：柴胡10克、芍药10克、川芎10克、香附10克、陈皮10克、枳壳10克、炙甘草10克。加减：胀甚者加青皮、郁金、木香；痛甚者加川楝子、延胡索；嗳气频作者加半夏、旋复花；泛酸者可加乌贼骨、煅瓦楞子。

4．湿热中阻证

治法：清化湿热，理气和胃。

代表方：清中汤。

处方用药：处方用药：黄连6克、栀子15克、制半夏9克、茯苓15克、白豆蔻10克、陈皮10克、炙甘草10克、卷柏15克。加减：热盛便秘者加大黄、枳实；气滞腹胀者加厚朴、大腹皮；若寒热互结，心下痞硬，可加半夏泻心汤。

5．瘀血停胃证

治法：化瘀通络，理气和胃。

代表方：失笑散合丹参饮。

处方用药：蒲黄6克、五灵脂6克、丹参15克、檀香6克、砂仁10克。加减：痛甚者加延胡索、木香、郁金、枳壳；气虚无以行血者，加党参、黄芪、仙鹤草；口干咽燥，舌光无苔，脉细者为阴虚，可加生地、麦冬；若伴呕血、黑便时，可加三七、十灰散。

6．胃阴亏虚证

治法：养阴益胃，和中止痛。

代表方：一贯煎合芍药甘草汤。

处方用药：沙参9克、麦冬15克、生地15克、枸杞子15克、当归10克、川楝子5克、芍药20克、炙甘草15克。加减：痛甚者加香橼、佛手；胃热偏盛者加石膏、知母、玉竹、芦根；日久肝肾阴虚者加山萸肉、玄参、丹皮。

7．脾胃虚寒证

治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方：黄芪建中汤。

处方用药：黄芪30克、桂枝15克、生姜15克、芍药15克、炙甘草10克、怡糖15克、大枣10克。加减：泛吐清水较重者加干姜、吴茱萸、半夏；如寒盛者加大建中汤或附子理中汤；脾虚湿盛者，加二陈汤；腰膝酸冷者加附子、肉桂、巴戟天、仙茅等。

（二）中医特色疗法

1.中药恒温烫熨疗法

操作方法：采用我院传统制剂十一方药酒（十一方药酒为我院的秘方，具有活血化瘀止痛的功效）的药渣作为烫疗的中药，场效应仪为维持恒温的治疗仪器。烫疗部位以胃脘部为主。首先将适量的药渣置入布袋内，密封后放入微波炉高火加热2-3min至药物温度达60-70℃。患者取舒适体位，暴露烫熨部位，用治疗巾保护患者衣物，冬天注意保暖。其次将场效应仪器接通电源，时间调到20-30分钟。戴手套，用双层包布包裹药物，先在手背上试温。将药包置于患处或相应穴位处，询问患者温度是否适宜，用力均匀，来回推熨或回旋运转，开始时速度稍快，随着药袋温度的降低，速度减慢，直至患者能耐受时即可将药包敷在相应部位，将治疗巾放在药包的上面再将场效应的效应袋盖在上面。烫熨时间约20-30分钟，每天 1次,10～15天为1疗程。

2.针刺疗法

常分虚实进行辨证取穴。实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主，以毫针刺，采用泻法；常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主，毫针刺，采用补法，常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等，并配合灸法。

3.穴位敷贴疗法

适用于各型胃脘痛患者，局部皮肤破损及者在应用过程中出现皮肤过敏、瘙痒潮红、丘疹、水疱等，应立即停用。药物分为1号方（温经通络）、2号方（清热祛湿）、3号方（行气活血）。将药物加热后取适量的药物放在敷贴上，再将膏药贴于患者的穴位上。主穴取中脘、足三里、胃俞、脾俞，配穴取肝俞、涌泉、三阴交、关元。每日6-8穴，每次贴敷4-6小时，10-5天为 1疗程。

（三）院内制剂使用

1.安胃丸：口服，每次10g，每日3次，30天为1疗程疗程，适用于脾胃虚弱证、肝胃不和证伴肠上皮化生、腺体不典型增生者。

2.七方胃痛丸：口服，每次10g，每日3次，14天为1疗程，适用于脾胃虚弱、肝胃不和证、湿热阻胃证胃痞。

（五）其他疗法

按摩疗法

适用于各型胃脘痛患者。取仰卧位，一手掌面贴于胃脘部，另一手掌面贴于该手背上，双手重叠，做轻快的揉摩法10分钟，随后用拇指指面分别按揉左右内关、足三里穴，每侧每穴2分钟；接着改为坐位，用双手掌根紧按脾俞、胃俞，用力上下擦动，至发热为止。

三、西医治疗

1.一般治疗：生活要有规律，避免过度劳累，适当参加体育活动，应避免刺激性食物，忌烟酒，避免精神过度紧张。应少量多餐定时定量，多吃易消化，营养丰富的蛋白质食物。

2.药物治疗：胃溃疡的药物治疗选用胃粘膜保护药及胃动力药，选用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂。疗程4-6个月。若HP阳性者，需加用抗生素治疗三联疗法14天（质子泵抑制剂标准剂量＋胶体果胶+克拉霉素0.5＋阿莫西林1.0），或胶体铋剂28天。十二指肠溃疡的治疗以降低胃酸为主，选用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂，疗程4-6个月。

3.手术治疗：急性穿孔、幽门梗阻，大量出血和恶性溃疡为消化性溃疡的手术适应症。

四、疗效评价

（一）评价标准

按症状轻重分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），积分分别为0分、1分、2分、3分。

主要症状的记录与评价。

评定标准：①临床痊愈：原有症状消失； ②显效：原有症状改善2级者；③有效：原有症状改善1级者；④无效：原有症状无改善或原症状加重。

（二）评价方法

采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%

1．临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

2．显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。<>

3．有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。<>

4．无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。<>

（三）胃镜下疗效评定标准

1．临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；

2．显效：溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别；

3．有效：溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别；

4．无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。

急黄病中医诊疗方案

中医病名：急黄（TCD编码：BNG023）

西医病名：急性（亚急性）肝衰竭（ICD-10编码：K72.0）

                 慢性肝衰竭（ICD-10编码：K72.1）

一、诊断：

（一）中医诊断：本专科在辨病论治的基础上，参考黄疸病对本病进行辨证论治。参照1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中证候标准归纳证型和国家中医药管理局重点专科肝病协作组拟定的证候诊断标准：

1、阳黄证：病程较短，黄色鲜明如橘子色，小便短赤，或见口干发热，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉弦数。

2、阴阳黄证：病程稍长，皮肤色黄晦暗；痞满食少；可有轻微的口干和（或）口苦；舌淡或胖，或有齿痕；舌苔白或白腻，或淡黄腻；舌下脉络迂曲、紫暗；排除阳黄和阴黄的诊断。

3、阴黄证：病程更长，黄色晦暗如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟。

（二）西医诊断：本病种参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组共同编制的《肝衰竭诊治指南（2012 年版）》。

（三）中医证候分类：

1.阳黄证

症状：病程较短，黄色鲜明如橘子色，小便短赤，或见口干发热，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉弦数。

2．阴阳黄证

症状：病程稍长，皮肤色黄晦暗；痞满食少；可有轻微的口干和（或）口苦；舌淡或胖，或有齿痕；舌苔白或白腻，或淡黄腻；舌下脉络迂曲、紫暗；排除阳黄和阴黄的诊断。

3．阴黄证

症状：病程更长，黄色晦暗如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟。

二、中医综合治疗：

（一）辨证论治

1、阳黄证（急性肝衰竭、亚急性肝衰竭）

治法：清热解毒、化瘀退黄、豁痰醒神

方药：解毒化瘀颗粒（白花蛇舌草15g  赤芍50g  大黄15g（后下）   茵陈30~50g  菖

蒲15g  郁金15g）。

2、阴阳黄证（慢加急性肝衰竭）

治法：温补脾阳、凉血解毒

方药：解毒化瘀颗粒化裁方——温阳化瘀方（茵陈30g、附片10g、白术12g、赤芍30g、虎杖10g、丹参20g、郁金15g、葛根10g、薏米30g）。

3、阴黄证（慢性肝衰竭）

治法：温补脾肾

方药：茵陈术附汤或茵陈四逆汤加减（茵陈40g、附子10g、白术15g、干姜10g、郁金15g、茯苓15g、泽泻10g）。

4.1.4随证加减：

①伴高度腹胀者，加莱菔子10g、沉香10g；

②伴皮肤瘙痒者，加牡丹皮10g、秦艽10g；

③伴鼻齿衄血或肌肤瘀斑者，加紫草10g、白茅根10g。

④伴发热者，可加黄连6g、黄芩10g、栀子10g；

⑤伴热毒煽动肝风而见颤动、抽搐者，可加羚羊角15g（先煎）、钩藤20g、珍珠母20g。

（二）中医特色疗法

1、大黄煎剂保留灌肠治疗

若患者出现大便秘结或少，甚至烦躁、昼夜颠倒、神志改变等肝性脑病的症状者，予大黄煎剂（由醋制大黄30g、乌梅30g组成）保留灌肠以保持大便3~4次/d，大黄煎剂由医院药剂科煎制成200ml/瓶的灌肠液，应用时加温至39～40℃，连接输液器，润滑前端，患者取左侧卧位，抬高臀部20cm，将输液管轻柔插入直肠20～25 cm，缓慢注入药液，使药物在肠内尽量保持2 h 以上，1~2 次/ d，7d为1个疗程。

2、足三里穴位注射治疗

若出现恶心、纳少、呃逆等症状者，可予维生素B6注射液在患者的足三里穴进行穴位注射。

3、艾灸穴位治疗

若体质偏虚，可予艾条灸足三里、三阴交、关元等穴位；若夜寐差，可予艾条灸内关、神阙等穴位；若伴有腹部胀大如鼓者，可予艾条灸神阙、气海、涌泉等穴位。

若患者突然出现昏愦不语，呼吸微弱，面色苍白、四肢厥冷，冷汗如珠，二便失禁，脉微欲绝之亡阳危候，可加用参附汤合回阳救逆汤口服，并可用参麦注射液静脉滴注。

三、西医治疗

有条件患者可建议行人工肝血浆置换术，静脉输注人血白蛋白等，以改善患者机体的内环境，促进病情的好转。因为长期有效抑制病毒的复制对本病的治疗有着十分重要的现实意义，因此，有条件的患者可建议使用核苷类似物进行抗病毒治疗。

四、疗效评价

（一）评价标准

急黄的临床主要的症候除黄疸、昏迷、出血、腹水四大症外，还包括乏力、恶心呕吐、腹胀，纳差等，参照按《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定出重型肝炎的中医疗效评价标准：

①临床治愈：症状消失或基本消失，肝功能正常，或轻微异常（TBil≤2倍正常值， ALT、AST≤1.5倍正常值），PTA≥60％；

②显效：症状明显减轻，肝功能明显好转（TBil较原水平下降50％以上，ALT、AST较最高检测值下降50％以上），或PTA较原水平提高50％以上，且稳定在2周以上，无明显波动者；

③有效：症状有所改善，肝功能有所好转（TBil较原水平下降25％以上，ALT、AST较最高检测值下降25％以上），或PTA较原水平提高25％以上，且稳定在2周以上，无明显波动者；

④无效: 治疗结束后患者症状无改善，TBiL、PTA无恢复甚至加重，或患者病情继续恶化，包括自动出院者；

⑤死亡：经治疗无效死亡者。

（二）评价方法

1. 入院当天：进行主要单项症状、中医证候评价。

2. 入院2～7天：进行主要单项症状、中医证候评价。

3. 入院8～14天：进行主要单项症状、中医证候评价。

4. 入院15～21天：进行主要单项症状、中医证候评价。

吐酸病中医诊疗方案

中医病名：吐酸（TCD编码：BNP030）

西医病名：胃食管反流病（ICD-10编码：K21.903

一、诊断：

（一）中医诊断：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》。

目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴。

（二）西医诊断：参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组《中国胃食管反流病共识意见》（2006年，三亚）。

（1）临床症状

当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气等典型症状，或同时出现咽喉不适、咳嗽等食管外症状时，可考虑为胃食管反流病。如能证实存在食管黏膜炎症和/或反流，则能明确诊断。

（2）内镜检查

内镜检查可明确有无反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。

RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。

A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；

B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；

C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于75％的食管周径；

D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75％的食管周径。

BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。

（三）中医证候分类：

1．肝胃郁热证：烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。

2．胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。

3．中虚气逆证：反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。

4．气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。

5．瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心、反酸，嗳气，胃脘隐痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。

二、中医综合治疗：

（一）辨证论治

1．肝胃郁热证

治法：疏肝泄热，和胃降逆

推荐方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山栀、旋覆花、代赭石、甘草。

2．胆热犯胃证

治法：清化胆热，降气和胃。

推荐方药：柴芩温胆汤加减。柴胡、黄芩、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘草。

3．中虚气逆证

治法：健脾和胃，疏肝降逆。

推荐方药：六君子汤合四逆散加减。党参、白术、茯苓、柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。  

4．气郁痰阻证

治法：开郁化痰，降气和胃。

推荐方药：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。旋覆花、代赭石、苏叶、苏梗、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、川芎、香附、陈皮、砂仁、甘草。

5．瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气通络。

推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。

（二）中医特色疗法

根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨疗法、循经重灸、穴位贴敷疗法、药穴指针疗法等治疗方法。

三、西医治疗

胃食管反流病的治疗，主要有以下三个方面：一、调整生活方式。体位是减少返流的有效方法，建议常常保持餐后直立，避免过度负重，不要穿紧身衣，可以适量抬高床头。肥胖者应该减肥，睡觉前3-4个小时不可以再进食吃东西喝水，饮食上应该少量高蛋白、低脂肪、高纤维素。同时，要戒烟戒酒，限制咖啡因、巧克力以及酸辣食品的摄入。有些药物也可以加重反流，比如最常见的是地西泮类助眠的药物，在服用的时候要注意。二、内科药物治疗。主要包括以下几个方面：1、抑酸剂，包括质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂推荐药物有奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑；H2受体拮抗剂推荐药物有法莫替丁、雷尼替丁。2、制酸剂和黏膜保护剂，如氢氧化铝、碳酸钙、铝碳酸镁等。3、促动力药，如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等，可以对症处理。4、联合用药，抑酸药和促胃动力药的联合应用，是目前治疗胃食管反流病最常用的方法。三、如果是难治性的或者重症的胃食管反流病，可以考虑内镜下治疗或者手术治疗。

四、疗效评价

（一）评价标准

参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行评价。

1．疗效评价标准

⑴主要症状（反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状）的记录与评价。

显效：原有症状消失。

有效：原有症状改善2级者。

进步：原有症状改善1级者。

无效：原有症状无改善或原症状加重。

⑵主要症状综合疗效评定标准

痊愈：症状消失。

显效：症状改善百分率≥80%。

进步：50%≤症状改善百分率<80%。<>

无效：症状改善百分率<50%。<>

恶化：症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

2．证候疗效评定标准

痊愈：反流症状消失，症状积分减少≥95％。

显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，症状积分减少≥70％。

有效：反流症状未消失，但较以前减轻，症状积分减少≥30％。

无效：反流症状未消失，程度未减轻，症状积分减少不足30％。

3．胃镜疗效判定标准

痊愈：内镜下食管粘膜正常。

显效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为2分。

有效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为1分。

无效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为0分或为负值。

（二）评价方法

1．治疗结束后可参照《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行中医证候疗效评价。

2．参照《中药新药临床研究指导原则》，按症状轻重，分别记为0分、1分、2分、3分。

主要症状轻重分级表

胃镜疗效根据内镜下食管炎分级A、B、C、D四级记为1，2，3，4分。

疗效评价采用尼莫地平法计算。

疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

肝积病中医诊疗方案

中医病名：肝积病（TCD编码：BNG043）

西医病名：慢性乙型肝炎肝纤维化（ICD-10编码：K74.001）

一、诊断：

（一）中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB/T16751.1—1997；13页。

肝积病系肝络瘀滞不通，肝体失却柔养，疏泄失职。以右胁痛，或胁下肿块，腹胀纳少及肝瘀征候为主要表现的肝积类疾病。

（1）有肝着病史。

（2）以右胁痛，或胁下肿块，腹胀纳少及伴有不同程度的瘀血表现，如：舌质暗红，舌边尖有瘀点、舌下静脉曲张，甚或有肌肤甲错、蜘蛛赤缕等为主要临床表现。

（3）实验室检查：血清肝纤维化标志物异常升高。

（4）B超检查发现肝包膜粗糙，回声增密、增粗、增强且分布不均匀，血管走向不清等，或见门脉内径增宽、脾脏增大等；或肝纤维化扫描仪检查提示肝脏硬度增加；或肝组织病理学检查见纤维组织不同程度的增生。

（二）西医诊断：参照2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》标准进行疾病诊断。

（1）有慢性乙型病毒性肝炎病史。病原学诊断参考中华医学会肝病学分会与感染病学分会制定的相关标准。

（2）临床表现：临床症状无特异性，轻症者可无症状；较重者除原发疾病临床表现外，可有疲倦乏力、肝区不适或胀或痛、食欲不振、大便异常、舌质暗红或暗淡、脉弦细等。

（3）实验室检查：血清肝纤维化标志物（HA，PⅢP或PCⅢ，ⅣC、Ⅳ7S或ⅣNC1，LN），以及AST/ALT比值、GGT、APRI等异常升高。

（4）影像学检查：B超检查发现肝包膜粗糙，回声增密、增粗、增强且分布不均匀，血管走向不清等，或见门脉内径增宽、脾脏增大等。

（5）Fibroscan（肝纤维化扫描仪）检查提示肝脏硬度增加，F达1~4级。

（6）肝组织病理学检查：肝组织苏木精-伊红、Masson三色染色和（或）网状纤维染色，可见纤维组织不同程度的增生（S1～S4）。

（7）危险因素：长期大量饮酒，患者病程较长与年龄较大，体重指数（BMI）增加、胰岛素抵抗、肝细胞脂肪变性、HIV感染与使用免疫抑制剂等。

（三）中医证候分类：

1．肝胆湿热证：口干苦或口臭、胁胀或痛、纳呆、胃脘胀闷、倦怠乏力、皮肤巩膜黄染、大便黏滞秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、或舌边尖有瘀点、舌下静脉曲张、脉弦数或弦滑数。

2．肝郁脾虚证：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕，苔白，或舌边尖有瘀点、舌下静脉曲张、脉沉弦。

3．肝肾阴虚证：胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。舌质红，苔薄白少津，或舌边尖有瘀点、舌下静脉曲张、脉弦细数。

4．瘀血阻络证：面色黧黑或晦暗，精神疲惫，胁肋胀痛或刺痛，舌质暗红，舌下络脉曲张，舌紫或瘀点、瘀斑，脉弦细或涩等。

二、中医综合治疗：

（一）辨证论治

1．肝胆湿热证

治法：清热化湿。

推荐方药：茵陈蒿汤加减。茵陈、栀子、大黄、黄芩、泽泻、车前子等。

2．肝郁脾虚证

治法：疏肝健脾。

推荐方药：逍遥散加减。柴胡、芍药、当归、薄荷、甘草、川芎、白术、茯苓等。

3．肝肾阴虚证

治法：滋养肝肾。

推荐方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。

4．瘀血阻络证

治法：活血化瘀，散结通络。

推荐方药：膈下逐瘀汤加减。桃仁、川芎、丹皮、当归、玄胡、赤芍、香附、红花、枳壳、甘草等。

（二）中医特色疗法

因本病基本病机为瘀血阻络，均应适当使用“活血化瘀通络”之味。当患者无明显临床中医症状时，可选用以下列药物之一口服；或经上述辨证治疗中医症状显著改善后，可根据情况选用以下列药物之一口服；也可在使用上述汤剂的同时，配合选用下述成药。

推荐药物：

1．复方鳖甲软肝片，4片，每日3次，口服。

2．扶正化瘀胶囊，5粒，每日2至3次，口服。

3．亦可选用大黄蛰虫丸、安络化纤丸等目前公认有效的抗肝纤维化药物。

（二）静脉滴注中成药注射剂

可根据患者情况阶段性选用活血化瘀类中成药注射剂如：复方丹参注射液、川芎嗪注射液等静脉滴注。

（三）其它疗法：

根据病情可选择应用红外肝病治疗仪等中医诊疗设备进行治疗。

操作方法：患者平卧于病床，暴露肝区，以红外探头照射肝区（根据患者的感觉调节距离），一天一次，每次30分钟，半个月为一疗程。三、西医治疗

因为长期有效抑制病毒的复制对本病的治疗有着十分重要的现实意义，因此，建议使用核苷类似物进行抗病毒治疗。

四、疗效评价

（一）评价标准

1．综合疗效评价

参照2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》临床疗效评价标准。

显效：肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、PⅢP及LN含量）两项以上测定值较治疗前下降≥50%或恢复正常；血清肝功能指标基本恢复正常，证候明显改善；和（或）经肝组织病理学检查肝纤维化分期下降≥2期，或肝纤维化扫描F值下降≥2级；

有效：肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、LN及PⅢP含量）有任何两项测定值较治疗前下降≥25%；血清肝功能指标改善，证候改善；和（或）肝组织病理学检查肝纤维化分期较治疗前下降1期，或肝纤维化扫描F值下降1级。

无效：未达到有效标准者。

2．中医症候疗效评定标准

基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。

（二）评价方法

   中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》；实验室指标采用检测肝纤维化血清学标志物、肝功能。有条件配备肝纤维化扫描仪或患者可以接受肝组织病理活检者，可将其作为相应的评价指标。