1.背景

肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流(以下简称门-体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。目前已有国内外不同学术团体制定了一定数量的HE相关指南或共识，对HE的定义及诊疗制定了规范，从HE的发病机制、自然史、流行病学、诊断评价和治疗等方面提出了推荐意见。对HE的实验模型、神经生理研究、神经生理学和影像学检测及临床试验设计等方面也进行了阐述^[1-4]。

目前主流观点认为，HE属于中医学“肝厥”、“神昏”、“癫狂”范畴，是指在肝病症状基础上，浊毒痰火内盛，不得外泄而熏蒸、蒙闭清窍，出现以神识昏蒙为主要表现的肝及脑的厥病类疾病。病位以心、脑为主，涉及肝肾。心藏神，主神明；脑为元神之府，为清窍，故心脑受邪，则闭阻清窍，致神志不清。其基本病机多为在胁痛、积聚、鼓胀等慢病基础上，毒浊内蕴，夹杂痰火内盛，导致热毒炽盛、热入心包、痰浊内盛、痰迷心窍而发病。近年来中医药在防治肝性脑病的基础、临床研究等方面取得了令人瞩目的成果。大量的临床研究报道表明，在西医基础综合治疗齐同的情况下，中医药可在酸化肠道、减少血氨吸收、改善肝功能、促进神志恢复等方面发挥了显著的协同增效作用^[5-9]，并且大幅度降低了患者费用，切合我国国情。然而，目前尚缺乏肝性脑病中西医结合临床诊疗规范，为解决上述问题，我们基于已发表的研究结果，遵循规范制订的方法制订本诊疗规范。

本诊疗规范以解决“中西医临床关键问题”为导向，工作组参考PICO原则（研究对象/临床问题、干预措施、对照、结果/结局）构建临床问题，遵循循证医学原则，在对近10年肝性脑病中西医结合疗效临床证据进行系统梳理和客观评价的基础上，同时参考最新发表的国际、国内肝性脑病诊疗指南、专家共识等，并广泛征求中医学、感染病学、肝脏病学、重症医学、药理学、护理学及临床流行病等多学科专家的意见，最终形成《肝性脑病中医诊疗规范》。本诊疗规范依从性、实用性、科学性等需要在临床实践中不断验证，根据临床反馈意见继续进行完善修订。

本诊疗规范中的证据等级根据GRADE分级修订，分为A（高质量）、B（中等质量）、C（低质量）3个级别，推荐强度分为1（强推荐）和2（弱推荐）两个级别。

本诊疗规范只是帮助医师对HE的中西医结合诊疗作出正确、合理决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决HE诊疗中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可供利用的临床医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。

一、诊断

（一）疾病诊断

1. 中医诊断标准

参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语•疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）。

肝厥是指浊毒痰火内盛，不得外泄而熏蒸、蒙闭清窍，在肝病症状基础上，出现以神识昏蒙为主要表现的肝及脑的厥病类疾病。

主要症状：以情志举止失常、嗜睡、言语不清。

次要症状：可有幻觉、恐惧、狂躁。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状，如轻度的性格改变和举止失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有谵语。不能完成简单的计算和智力构图，可有扑翼样震颤。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状即可确诊；不具备上述条件，结合血氨、脑电图检查结果亦可确诊。

2. 西医诊断标准

参照2018年中华医学会肝病学分会“肝硬化肝性脑病诊疗指南”和普通高等教育“十三五”国家级规划教材、卫生部“十三五”规划教材《内科学》第9版（葛均波、徐永健、王辰主编，人民卫生出版社）。

肝性脑病是由肝功能不全和/或PSS引起的脑功能障碍；它表现为从亚临床改变到昏迷的广泛神经或精神异常^[10]。根据我国最新指南，肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征^[11]。

根据患者意识改变、认知功能障碍及运动等症状为基础的WHC分级是最常用于对HE进行分级的标准，现在也常将MHE和I级HE合并并归类为“隐性HE”，与临床表现为II-IV的“显性”HE形成鲜明对比^[12]。而MHE常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现^[13]。

2.1 OHE

诊断要点：①有引起HE的基础疾病，严重肝病和/或广泛门体侧支循环分流；②有临床可识别的神经精神症状及体征；③排除其他导致神经精神异常的疾病，如代谢性脑病、中毒性脑病、神经系统疾病(如颅内出血、颅内感染及颅内占位)、精神疾病等情况；④特别注意寻找引起HE(C 型、B 型)的诱因，如感染、上消化道出血、大量放腹水等；⑤血氨升高。

2.2 MHE

符合以下主要诊断要点①、②及③~⑥中任意一条或以上，即可诊断为MHE。主要诊断要点：①有引起HE的基础疾病，严重肝病和/或广泛门体侧支循环分流；②传统神经心理学测试指标中的至少2项异常；③新的神经心理学测试方法中（ANT、姿势控制及稳定性测试、多感官整合测试）至少1项异常；④临界闪烁频率（CFF）检测异常；⑤脑电图、视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）异常；⑥fMRI异常。（A1）

（二） 证候诊断

1）痰气郁结，湿浊蒙窍证^[16]

证候特征：

主症：①神识昏蒙模糊；②时有谵语或喃喃自语；③舌苔白或黄腻，脉濡或弦或滑。

次症：①中度或高度黄疸，黄色欠鲜明；②困倦乏力；③呕恶厌食或脘腹胀满；④大便干结；⑤出血表现（吐血、衄血、便血、肌肤瘀斑）。

2）热毒炽盛，热入心包证^[17]

证候特征：

主症：①神志昏迷，不醒人事，或躁动不安，甚则发狂；②舌质红绛苔黄而燥，脉弦细数。

次症：①发热不退或高热夜甚；②重度黄疸，黄色鲜明，迅速加深；③可闻及肝臭；④大小便闭；⑤腹胀腹水；⑥衄血或呕血、便血。

3）肝肾阴虚，肝阳上扰证^[18]

证候特征：

主症：①神志昏迷，神昏谵语，躁动不安；②舌干、舌红或绛，苔少或光剥，脉弦细数。

次症：①面色晦暗或黝黑；②形体消瘦；③眩晕；④四肢抽搐；⑤口干口苦；⑥出血表现（吐血、衄血、便血、肌肤瘀斑）。

4） 阴阳两竭，神明无主证^[19]

证候特征：

主症：①神志昏迷，呼之不应；②舌质淡，无苔，脉微欲绝。

次症：①面色苍白；②循衣摸床，神昏痉厥；③气息低微；④汗出肢冷；⑤二便失禁。

（三）HE分级

依据基础肝病的类型，HE分为3型。A型：在急性肝衰竭基础上发生的HE，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压；B型：是门体分流所致的HE，无明显肝功能障碍，肝活检提示肝组织学结构正常；C型：在肝硬化等慢性肝损伤基础上发生的HE。（A1）

1.MHE：没有能觉察的人格或行为变化，神经系统体征正常，但神经心理测试异常。

2.HE1级：存在琐碎轻微临床征象，如轻微认知障碍，注意力减弱，睡眠障碍（失眠、睡眠倒错），欣快或抑郁；扑翼样震颤可引出，神经心理测试异常。

3.HE2级：明显的行为和性格变化；嗜睡或冷漠，轻微的定向力异常（时间、定向），计算能力下降，运动障碍，言语不清；扑翼样震颤易引出，不需要做神经心理测试。

4.HE3级：明显定向力障碍（时间、空间定向），行为异常，半昏迷到昏迷，有应答；扑翼样震颤通常无法引出，踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进，不需要做神经心理测试。

5.HE4级：昏迷（对言语和外界刺激无反应）；肌张力增高或中枢神经系统阳性体征，不需要做神经心理测试。

二、治疗方案

   （一） 中医辨证使用中药治疗方案

1.痰浊上蒙证（轻微型肝性脑病）

治法：祛湿化痰，泻浊醒神

推荐方药：六味醒神颗粒

组成：胆南星、石菖蒲、枇杷叶、白术、茯神、法半夏。

2.痰气郁结，湿浊蒙窍证

治法：化痰祛瘀，降浊醒神。

推荐方药：导痰汤或解毒化瘀颗粒加减。

组成：半夏、胆南星、陈皮、茯苓、枳实、甘草、赤芍、川芎、枳实等；茵陈、赤芍、白花蛇舌草、大黄（后下）、郁金、石菖蒲、苏子等。

3.热毒炽盛，热入心包型证

治法：凉血解毒、活血镇惊

推荐方药：茵陈蒿汤、五味消毒饮、犀角地黄汤３方化裁。

组成：茵陈、栀子、大黄、金银花、蒲公英、紫花地丁 、紫背天葵、土鳖虫、犀角

4.肝肾阴虚、肝阳上证

治法：滋补肝肾、清热熄风

推荐方药：羚羊角汤加减。

组成：羚羊角、龟板、生地、白芍、丹皮、柴胡、薄荷、菊花、夏枯草、蝉衣、红枣、生石决(打碎)。

5.阴阳两竭，神明无主证

治法：益气养阴、回阳固脱

推荐方药：参附汤合生脉散加减。

组成：人参、制附子、麦门冬

6.随证加减

①伴高度腹胀者，加莱菔子10g、沉香10g等；

②伴皮肤瘙痒者，加牡丹皮10g、秦艽10g等；

③伴鼻齿衄血或肌肤瘀斑者，加紫草10g、白茅根10g等。

⑤ 伴发热者，可加黄连6g、黄芩10g、栀子10g等；

⑤伴热毒煽动肝风而见颤动、抽搐者，可加羚羊角15g（先煎）、钩藤20g、珍珠母20g等。

（二） 中医辨证使用中成药治疗方案

1.痰浊内蕴，气滞血瘀证

中成药：苏合香丸。

组成：苏合香、安息香、冰片、水牛角浓缩粉、人工麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香（制）、荜茇、白术、诃子肉、朱砂。

2.浊气上逆，内扰神明证

中成药：紫雪丹。

组成：石膏、寒水石、磁石、滑石、犀角、羚羊角、木香、沉香、元参、升麻、甘草、丁香、朴硝、硝石、麝香、朱砂。

3.随证使用中成药

伴大便秘结、腹胀者，加四磨汤口服液、大黄胶囊。

伴腹泻症见湿热或兼夹湿热者，加香连片、黄连素片。

伴高热神昏，可配合口服安宫牛黄丸，1丸/d。

伴吐血、鼻衄等，可配合用冰水调服云南白药，3g/d。

（三）辨证使用各专科院内制剂，可参考如下方案

1. 辨证用药

1.1肝胆湿热证

治法：清热通腑、利湿退黄

方药：茵陈蒿汤加减（茵陈蒿 20g、大黄 10g、山栀子 10g、垂盆草 15g、茯苓 30g、车前草 15g、陈皮 6g、柴胡 5g、甘草 3g）。

1.2轻微型肝性脑病-痰浊上蒙证

六味醒神颗粒（胆南星20ｇ、石菖蒲20ｇ、枇杷叶15ｇ、白术15ｇ、茯神20ｇ、法半夏10ｇ）。

（四）辨证使用各专科中医外治，可参考如下方案

1.中药高位保留灌肠

以“通腑泻浊法”治疗肝厥，采用大黄煎剂（由醋制大黄、乌梅1:1组成）保留灌肠治疗。

1.1操作方法：

（1）将大黄煎剂应用煎药机浓煎制成200ml/瓶药液备用；

（2）使用时将药液温度调至40℃，用50ml的一次性注射器抽取药液；连接14 号肛管，用润滑剂润滑肛管前端；

（3）首先嘱患者取左侧卧位，垫高臀部约10cm，将肛管轻柔插入直肠30cm以上，缓慢注入药液，注液完毕，拔管后用手掐住臀部向肛门挤压，压迫肛门括约肌5min；

（4）在操作完毕后，嘱患者转为右侧卧位，使药物在肠内尽量保持120分钟以上；

（5）1次/天，7天为1个疗程。

1.2注意事项：

（1）正确掌握插管深度，以30cm为宜，滴注药液应缓慢，以减轻痛苦，以免增加腹压使药液外溢。

（2）拔管动作轻柔，拔管后用手掐住臀部向肛门挤压，压迫肛门括约肌3～5 min，使药液在肠道保留时间延长，以免药物外溢。

（3）灌肠时患者的体位应以先左后右为宜，即在进行操作时，患者取左侧卧位，在操作完毕后，患者转为右侧卧位，此时药液所到达的部位深且充盈，有利于灌肠液保留及吸收。

2.针灸治疗

根据病情，辨证取穴，并合理采用补写手法。针刺反应严重者慎用。

主穴：四神聪、井穴。

辅穴：内关、合谷、太冲、十宣。

操作方法：采用微针在选穴上进行直刺或斜刺0.5~1.0寸，待得气后留针20min，1次/天，7天为1个疗程。

3.其他中医疗法

大便秘结患者可根据病情需要选择中医诊疗设备，如结肠透析机：在采用大黄煎剂进行保留灌肠之前，使用结肠透析机行全结肠清洗，使全结肠得到最彻底、最直接的清洗，为下一步中药保留灌肠创造一个洁净的肠道环境，更利于药物的吸收和药效的发挥。

3.1 操作方法：用生理盐水2500～3000ml，液体温度经治疗机自行控制在36.5～37.5℃之间，灌注时间约15～20分钟，废液自探头经另一管道自行流出，然后再用大黄煎剂保留灌肠，1次/天。治疗7天为1个疗程。

3.2 注意事项：

（1）生理盐水温度以36.5～37.5℃为宜，温度过低对肠道刺激性大，温度过高易烫伤肠黏膜。

（2）插管时检查导管前端有无破损，导管前端涂少许石蜡油，以利润滑。操作时动作轻柔，遇有阻力不能强行插入，应转动导管缓慢插入，以免损伤肠黏膜而致肠穿孔。

（3）正确掌握插管深度，以30cm为宜，滴注药液应缓慢，以减轻痛苦，以免增加腹压使药液外溢。

（五）中医护理调摄

1．生活护理

“三防三护”“, 三防”：防走失、防伤人、防自残。

“三保护”：床档、约束带（家属签知情同意后）、乒乓球手套。

密切观察HE患者性格和行为、意识和神志，神经精神症状及体征改变，观察大小便颜色、性状、次数;观察生命体征、昏迷病人瞳孔大小变化、对光反射情况,痰液情况;观察静脉输液通路是否通畅、有无外渗、穿刺点及周围皮肤情况等。

2.饮食护理

观察患者饮食结构尤其是每日蛋白质摄入量并认真记录出入量，限制脂肪类食物摄入，以糖和高热量、高维生素、易消化清淡饮食为主，禁烟酒。腹水病人低盐饮食。避免进食坚硬、油炸、辛辣食物，以免损伤胃络诱发出血。应控制每次进食量，根据病情采取少食多餐。

3.情志护理

本病因病情重、预后差，而易使患者产生紧张、恐惧、悲观等情绪，这对治疗和康复十分不利。因此在护理工作中除了常规治疗护理外，护理人员还要多关心体贴患者，经常与其谈心，进行安慰、疏导及健康指导。并介绍与该疾病相关的知识，帮助患者解决生活中的实际问题，消除思想顾虑。同时向病人介绍我科治愈的典型病例，使病人消除对本病的恐惧心理，树立起治疗疾病的信心，主动配合治疗，提高依从性。

三、疗效评价

疾病疗效标准参照2009年《肝性脑病诊断治疗专家共识》拟定，证候疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》中关于证候评价的标准拟定。

（一）评价标准

1. 疾病疗效标准

（1）痊愈：患者神志完全正常，血氨、智能测试或诱发电位结果恢复正常；

（2）显效：患者神志基本正常，血氨、智能测试或诱发电位结果改善≥70%；

（3）有效：患者神志明显改善，血氨、智能测试或诱发电位结果改善≥50%；

（4）无效：患者神志症状无改善，甚至昏迷，血氨、智能测试或诱发电位结果无变化或加重。

2. 证候疗效标准

（1）临床痊愈：中医临床症状、体征明显消失或基本消失，证候积分减少≥70％；

（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥50％；

（2）好转：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；

（3）无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。

（二）评价方法

1.中医证候有效率：采用尼莫地平法：积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效率=（临床治愈+显效+有效）例数/总例数×100%，每2周评价1次。

2.临床好转率：临床好转病例数/总病例数×100%，每4周评价1次。

3.生存率: 生存病例数/总病例数×100%，每4周评价1次。

4.中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》。

5.智能测试采用数字连接试验（NCT）变化，诱发电位变化采用躯体感觉诱发电位（SEP）进行评价。

6.实验室指标评价采用检测血氨、生化指标、内毒素变化等方法进行评价。

附件一:肝性脑病分级量化表

附件二：格拉斯哥 ( Glasgow) 昏迷量表

注: 最高分 15 分，最低分 3 分。 ＜ 12 分为严重 HE

附件三：心理测量的肝性脑病评分(PHES)

1数字连接试验(numberconnectiontest，NCT)

NCT分为A、B2型

（1）NCT－A:将1～25的数字随机分布在纸上，要求受试者用

笔将1～25按顺序连接起来异常值(正常人均值+2倍标准差):年龄＜35岁，用时＞34．3s;35～44岁，用时＞45．7s;45～54岁，用时＞52．8s;55～64岁，用时＞61．9s

（2）NCT－B:将1～13和A～L按1－A、2－B……对等顺序连接，如在连接过程中出现错误，要立即纠正并从纠正处继续下去。记录所需的时间，包括纠正错误所花的时间。

（3）改良版NCT－B:很多国内的研究应用的是改良的NCT－B，即用中文数字“一～十二”取代字母“A～L”，使之适合我国国情。故经过改良的NCT－B将1～13和一至十二按1－一、2－二对等顺序连接。在受试者明确理解后，开始计时并要求受试者尽快、正确地去做，主试者需要密切注意，一旦发现错误要立即指出纠正并从发生错误处继续做下去，记分是以s为单位的完成时间(包括纠正错误的时间)。

附件四：数字符号试验(digit－symboltest，DST)  

按照韦氏成人智力量表(WAIS－ＲC)进行，1到9数字规定了相应的九种简单符号，把符号填写在相应的数字下面，受试者在测定90s内按顺序依次写出的与数字相应的符号数。先让受试者熟悉数字和符号并在样本上试做，待明确后，才开始计算在90s内填充正确的个数，每一正确填充记1分，倒转符号记0．5分，错误为0分。主要测试知觉运动速度、视扫描、视觉运动综合能力。计算90s内的总得分。异常值(x－2s):年龄＜35岁，得分＜40．5分;35～44岁，得分＜35分;45～54岁，得分＜28．5分;55～64岁，得分＜26分。

附件五：轨迹描绘试验(line－tracingtest，LTT)

纸上有一连续的宽条纹，走行有直行、转弯和曲线，用铅笔延事先画好的线条在两条线中间由下往上画线，不要穿越过或接触宽条文的轮廓，描绘中不能移纸、也不能将笔离开纸面。尽可能减少错误，从开始描绘计算总共花费的时间，同时计算错误的积分(与界限连接但未越过为1，越过但未到纸边为2，越过纸边为3，按错误的类型及次数累计)。主要测量一般的知觉辨别能力。最后总得分=所用时间×(1+错误次数/100)。

附件六：系列打点试验(serialdottingtest，SDT)

受试者尽快在10行圆圈中打点，尽可能打在中心，先练习两行，然后开始，并计算所花费的时间。记分是以s为单位的完成时间(包括错误改正)。主要测量灵活性和知觉辨别能力。

附件七：手机版Stroop测试方法

(1)手机下载StroopAPP。

(2)测试分2个部分:off阶段和on阶段。开始前均进行2次模拟训练。

①off阶段测试:1个中性刺激符号(#)每次以红、绿或者蓝中任一种颜色出现，尽快做出反应。按屏幕下方对应的颜色按键;屏幕下方颜色按键也是随机排列分布。每轮要选择10次，所需时间及完成测试的表现会记录下来。一旦犯错，如按错颜色，本轮结束，自动停止，开始新的一轮;需要正确完成5轮，同时也记录下完成时所犯的错误次数。

②on阶段测试:10个刺激中9个是不一致的，这部分需要正常按对单词字体的颜色，而单词字体与单词含义不一致;例如，红色可能以蓝色出现，正确的按键是蓝色，而非红色。正式开始后需正确完成5轮。

(3)结束后测试软件会自动记录所有数据:①总off阶段时间:完成5轮所需的时间；②正确完成off阶段部分5轮所需要的次数;③总on阶段时间:完成5轮所需的时间;④正确完成on阶段部分5轮所需的次数;⑤总on阶段时间+总off阶段时间。

附件八： 躯体感觉诱发电位检测

躯体感觉诱发电位（SEP）是指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑放射及皮层感觉区的功能。

1. 检测方法：使用肌电图仪，表面电极置于周围神经干，常用的刺激部位是正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经等。上肢记录部位通常是Erb点、C7棘突及头部相应的感觉区；下肢记录部位通常是臀点、胸12、颈部棘突及头部相应的感觉区。

2. 波形的命名：极性+潜伏期（波峰向下为P、向上为N）。正中神经刺激对侧顶点记录（头参考）的主要电位是P14、N20、P25和N35；周围电位是Erb点（N9）和C7（N11，N13）。胫后神经刺激顶点（Cz′）记录的主要电位是N31、P40、N50和P60；周围电位是臀点（N16）和T12（N24）。

3. 异常的判断标准：潜伏期延长和波形消失等。

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