广西中医学院二附院     肖振球  邱剑锋*

本科从1997年至2000年，收治大肠癌、混合痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿、溃疡性结肠炎等六种肛肠疾病共1247人，其中有兼病及合并症者共398例。为提高肛肠病的诊治水平，减少临床上的漏诊、误诊。现就其兼病及合并症临床分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例，大肠癌155例，男性89例、女性66例，年龄最小18岁，最大83岁，平均年龄56.46岁；混合痔670例，男性398例、女性262例，年龄最小14岁，最大84岁，平均年龄45.38岁；肛瘘118例，男性93例、女性25例，年龄最小两个月，最大80岁，平均年龄36.33岁；肛裂137例，男性60例、女性77例，年龄最小8岁，最大78岁，平均年龄37.84岁；肛周脓肿74例，男性57例，女性17例，年龄最小10岁，最大73岁，平均年龄36.84岁；溃疡性结肠炎93例，男性40例，女性53例，年龄最小21岁，最大66岁，平均年龄40岁。

1.2 肛肠病的兼病及合并症

本组1247例肛肠疾病中合并有高血压120例、中风后遗症6例、冠心病42例、肺结核16例、前列腺肥大并急性尿潴留21例、肝硬化门脉高压症4例、糖尿病39例、尿毒症5例、贫血8例、贫血及低蛋白血症51例、血友病1例、大肠癌及其他肛肠疾病合并混合痔

*广西中医学院在读研究生.

77例、异位胰腺1例、梅毒1例、强直性脊柱炎1例、精神分裂症1例、甲亢4例。

1.3 各种肛肠病的兼病及合并症

表1.  各种肛肠病的兼病及合并症：

1.4  各种肛门病一般情况的比较

表2.  各种肛肠病与发病年龄、性别、病程分布比较

发病年龄比较经q检验表明大肠癌、混合痔与其他病种比较P<0.01，有显著性差异，而肛瘘、肛周脓肿、肛裂、溃疡性结肠炎四病种两两比较P〉0.05，无显著性差异。说明大肠癌发病平均年龄最高、其次是混合痔。

1.5  各种肛肠病的兼病及合并症的对比

表3  各种肛肠病的兼病及合并症的比较

从表3中看出大肠癌与溃疡性结肠炎的兼病及合并症较多，而其他四种肛肠疾病无大差异。

2 典型病例介绍

2.1   混合痔合并尿毒症

曾某，男性，41岁，因便血两天，由门诊医师诊断为“混合痔、内痔出血”而收入院。患者尚有尿少、头晕、恶心、神疲乏力。专科检查除有混合痔、内痔出血外，经化验检查：BUN18mmol/L、Cr210umol/L、尿比重1.010 ，追问病史，患者有慢性肾炎病史，诊断为混合痔合并尿毒症，治疗先按肾功能衰竭处理。

2.2   环状嵌顿痔合并急性尿潴留

李某，男性，75岁，因肛门肿块脱出肿痛伴小便困难一天，诊为“嵌顿痔”而收入院。患者近两年来，小便不畅，夜尿频急。检查：肛门环形隆起，肛管外翻水肿，肛门肿物脱出，肿胀、色紫暗，表面糜烂有分泌物，压痛明显。直肠指诊：肛外肿块触痛，肛门括约肌紧张，直肠内未触及肿块，前列腺肿大，中间沟消失。膀胱区隆起，扣诊浊音。诊断：环状嵌顿痔合并急性尿潴留，治疗：先处理急性尿潴留，然后治疗嵌顿痔及前列腺肥大。

2.3   肛周脓肿合并血友病

刘某，男性，44岁，因肛门肿痛伴恶寒发热3天，诊为“肛周脓肿”而收入院。患者肛门肿痛难忍，肛旁肿块明显压痛，经穿刺抽出脓液，即给以切开排脓，术后切口流血不止，用止血纱布填塞加压包扎止血。随后进行出凝血四项检查：PT 15秒、TT 20秒、APTT 52秒、Fbg 4.4g/L，提示凝血机制障碍。追问病史，有血友病史，经化验第九凝血因子缺乏，最后诊断：肛周脓肿合并血友病。

2.4   混合痔合并梅毒

陆某，女性，30岁，因肛周肿物反复脱出，便血半年，诊为“混合痔”而收入院。检查：截石位11点有一突起的赘皮，轻压痛，与齿线上隆起之粘膜连成一体，大阴唇有个红斑及结节。直肠指诊：未触包块，指套无粘血沾染。患者有野游史。化验室检查：快速血浆反应素试验（RPR）（+），梅毒螺旋体抗原血清试验（TP·PA）（++），最后诊断：混合痔合并梅毒，先治疗梅毒。

2.5   溃疡性结肠炎合并肝硬化

王某，男性，29岁，因反复解粘液血便四年，加重一个月而入院。经纤维结肠镜检查：全大肠粘膜充血水肿，广泛糜烂及溃疡，取活检，病理报告为：大肠粘膜炎症改变，粘膜下层有大量炎性细胞浸润，隐窝脓肿，符合溃疡性结肠炎的病理变化。大便细菌培养（-），B超检查：肝硬化，脾脏肿大；患者严重贫血及低蛋白水肿，最后诊断：溃疡性结肠炎合并肝硬化。

2.6   结肠癌合并低蛋白血症

黄某，女性，54岁，因大便困难，腹痛、腹胀五个月而入院。患者入院前五个月开始大便困难，逐渐出现腹痛、腹胀、消瘦、双下肢出现水肿。近一周来无肛门排便排气、腹痛、腹胀加重而急诊入院，经X线拍腹部平片，诊断为“低位性肠梗阻”，剖腹探查，证实为乙状结肠癌。给予乙状结肠切除及降结肠造瘘术，肝功能检查：总蛋白41.0g/L、白蛋白18.0g/L、球蛋白23g/L、ALB 38u/L，血常规：RBC 2.50、HGB 6.5g/L。最后诊断为：乙状结肠癌合并低蛋白血症。

2.7  直肠癌合并混合痔

   胡某，女性，56岁，因反复便血，大便时肿块反复脱出肛外一年而入院。便血色鲜红，出血呈点滴状，时有少量粘液，入院后直肠指诊阴性，诊为环状混合痔，术前患者拒绝肠镜检查。混合痔术后一个月，又出现便血及肛门坠胀，行纤维结肠镜检查，发现直肠与乙状结肠交界处有3cm×2cm×2cm大之肿块，活检证实为直肠腺癌，行直肠前切除术，病理报告直肠腺癌Ⅱ级，术后两年，现健在。

3  讨论

3.1  肛肠科医师在临床工作中，往往只重视本专科疾病的诊断，而忽视了其他科疾病的诊断，常常在问诊及体格检查方面简单化，造成漏诊、误诊，甚至出现了失治、误治，而引起了严重的后果。因此，如何认识肛肠病的兼病及合并症，避免或减少漏诊、误诊，对进一步提高肛肠科医师的诊疗水平是很有意义的。

3.2 据中国医学误误诊文献数据库显示^[1]我国目前总误诊率为

27.8%，误诊原因16种，其中很多跟医生的“基本功”有关，比如医生经验不足占25%，医生问诊及体格检查不细致占17.3%,医生未选择特异性检查项目占17%,过分依赖辅助性检查结果占14.7%。现就易造成肛肠病兼病及合并症漏诊、误诊的原因分析如下：

3.2.1  仅注意专科的临床表现而忽略了其他科疾病的临床表现，特别是被一些专科病的症状所掩盖或一些共同症状未加以分析鉴别，而遗漏了其他系统的疾病，如便血的病人，仅考虑痔疮出血，而未注意其他疾病所致的便血，本组病例中混合痔合并尿毒症3例，混合痔合并大肠癌者36例，而门诊医师仅诊断为混合痔。

3.2.2  未详问病史，未作全面的体格检查。仅注意收集专科病史，而忽略了详细、完整的病史采集，只进行了专科体格检查，而未作全面的体格检查。满足了专科疾病的诊断，而对一些症状、体征不相符合或疑合并其他疾病者，未作进一步的检查，而造成了漏诊、误诊。

3.2.3  专科医师缺乏多学科的知识，临床思维单一。随着社会的发展和需要，医学的分科越来越细，但由于一些医学生毕业后过早的分科，而给专科医师带来一些学科知识不全面，临床思维能力局限的弊病。特别是一些县、市级的医院，急需专科人才的补充，毕业后立即分配到专科工作，未能轮转其他科室。因此，知识面较窄，临床分析能力差，难免在诊疗工作中有所失误。

3.3   在肛肠病的诊治中，为避免或减少对其兼病及合并症的漏诊及误诊，必须注意如下几点：

3.3．1  必须注意肛肠病与发病年龄、兼病合并症的关系。在本组病例统计中发现，不同的肛肠病其发病年龄有所不同如大肠癌平均发病年龄是56.46岁，混合痔是45.38岁，而肛瘘、肛裂、肛周脓肿、溃疡性结肠炎平均发病年龄基本上相同。大肠癌及溃疡性结肠炎的患者中有兼病及合并症较多，分别为该病种的74.8%和41.9%。在1247例肛肠疾病中合并有心血管疾病者166例，占13.2%，特别是50岁以上的患者要注意是否合并有心血管疾病。

3.3．2  必须详问病史，全面检查。在本组病例中因病史不详，检查不全面而造成漏诊兼病及合并症者56例，占4.5%。诊断疾病尤如办案一般。在询问病史中要顺藤摸瓜，不要轻意放弃任何诊断疾病的线索，除了全面的体格检查外，还要进行一些针对性的辅助检查及专科的特殊检查，如B超、X线、CT、心电图、化验检查及电子肠镜检查等。虽然是肛门部的手术，术前除进行三大常规、出凝血四项检查外，还应测定血型、血糖，老年患者心血管方面的检查也是必不可少的。

3.3.3  必须善于临床资料的综合分析。结合病史、症状、体征、实验室检查等进行综合分析，去伪存真，找出症结所在，方能作出正确的诊断。对难于诊断的患者，鉴别诊断时常须将临床收集的资料进行全面地综合分析才能得出正确的结论。合并有其他科疾病时，应及时邀请其他相关科室的医师进行会诊研究。在治疗方面，应抓住主要矛盾，按疾病的轻重缓急处理，不能只强调本专科疾病的治疗。否则延误了危重症的治疗，而造成的后果不堪设想。

3.3.4 肛肠专科医师必须提高业务素质，要具有扎实的内科基础及

普通外科基础，加强三基训练，善于总结经验，不断提高自己的临床思维能力及解决问题的能力。

参考文献

[1]孟庆普·中国医生容易当吗，健康报·2002年7月24日中华人民共和国卫生部主办