调2021年12月30日初诊：

就诊卡号：800000189398，李某，女，54岁

主诉：脱发1年余

现病史：患者自述1年余前开始出现脱发，掉发量增多，左颞部隐痛，心悸，双肩及腰部酸痛，活动后缓解，双手指端麻木，伸展时加重，指端干燥皲裂，无头晕，无腹痛腹胀等不适。纳可，寐差，易醒，尿频，无尿急、尿痛，大便溏。舌淡，苔白，边有齿痕，脉沉细。既往史：2010年因“甲状腺囊肿”行手术治疗，余无特殊。

月经婚育史：已绝经，育有1子1女。中医诊断：脱发：脾肾亏虚证

西医诊断：脱发

治法：健脾补肾，益气除湿处方：调中益气汤加减

党参片15  黄芪30  燀苦杏仁15  羌活10 豆蔻10 茯苓15 三七10 北柴胡5  木香15 升麻10   陈皮15 炙甘草10 麸炒苍术15 荆芥10

2022年1月6日复诊

服药后睡眠较前改善，掉发量较前减少，肩部、腰部疼痛较前稍缓解，活动后缓解，舌有麻感，双手指端麻木，伸展时加重，仍有心悸，指端干燥皲裂。纳可。尿频，无尿急、尿痛，大便溏。舌淡，苔白，边有齿痕，脉沉细。处理：调中益气汤加减

党参片15  肉桂3   麸炒苍术15 陈皮15 炙甘草10  升麻10  北柴胡5

木香15   荆芥10  燀苦杏仁15  茯苓15  络石藤15  三七10 桑葚15  

黄芪30

按：

《诸病源候论·须发秃落候》提到：足少阳，胆之经也，其荣在须；足少阴，肾之经也，其华在发。冲任之脉，为十二经之海，谓之血海，其别络上唇口。若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。《黄帝内经·上古天真论》亦曰：女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。患者已过七七之年，肾气衰，三阳脉衰，冲任血少，处于阴阳气血俱虚之时。肾主骨生髓，其华在发，肝藏血，脾胃为后天之本患者年老肾气不充、肝肾精血亏虚，脾胃虚弱，生化乏源，发失所养，故见掉发量多；肾主纳气，心主神志，肾气不足，无以充养心气，心气虚则鼓动乏力，心血虚则心失濡养，故见心悸、失眠、易醒；气血亏虚，不能上达头目，故见头部隐痛；心阳不足则脾气愈虚，运化无权，水湿内停而见大便溏。气为血之帅，气虚则血行不畅，故见肩腰酸痛、指端麻木；血虚不能充养全身，故见指端皮肤干燥。舌淡，苔白腻，边有齿痕，脉沉细，为脾肾亏虚、湿邪停滞之征象。

故用调中益气汤加减以健脾益气除湿，脾胃得健，脾气散精，水谷精微得以充养全身，先天之肾亦得充养温煦而健。方中黄芪、党参、甘草甘温益气；苍术燥湿运脾；陈皮健胃调中；脾胃为气机升降之枢纽，予柴胡、升麻升发清阳，加入少量木香行气健脾，使清阳得升，浊阴得降；豆蔻辛温，归肺、脾、胃经，化湿行气；患者心神失养，心悸，易醒，加茯苓健脾，宁心安神；气虚则生血减少、行血功能减弱，故见肩痛腰痛，手指麻木，三七甘温益气，归肝、胃经，可活血定痛，且具补虚强壮之功；羌活、荆芥祛风解表胜湿，《雷公炮制药性解》言荆芥入肺、肝二经，能去皮毛诸风，行血疗风，则太阴、厥阴之入，固其宜也。风可盛湿，方中加入荆芥不仅有除湿之效，更有卫外之功；苦杏仁质润，归肺、大肠经，肺合皮毛，予苦杏仁可使本方有润燥之效。

二诊时诸症缓解，继续予调中益气汤加减治之。肾之阴阳为一身阴阳之根本，患者老年女性，肝肾不足，加辛热之肉桂，以肾、脾心、肝之阳，并引火归元；加桑葚以滋养肝、肾阴血，生津润燥；《本草经集注》云络石藤养肾，主腰髋痛，坚筋骨，利关节。患者仍有腰痛，加络石藤以增强养肾止痛之功。