患者：纪氏   性别：女   年龄：31岁   就诊日期：2021-06-05   就诊卡号：699882

主诉：乳房疼痛半年余

现病史：患者自诉半年前情绪欠佳时出现双侧乳房疼痛，呈阵发性胀痛，情绪恼怒时加重，休息可缓解，曾至当地医院就诊，诊断为乳腺增生，予口服中药治疗，症状未见明显好转（具体治疗不详）。2021-04-21至广西医科大学第一附属医院行乳腺超声检查示：右乳8-9点方向腺体内低回声，BI-RADS分类3类，左乳未见明显异常。现症见：双侧乳房疼痛，呈阵发性胀痛，情绪恼怒时加重，休息可缓解，时有胸部憋闷感，偶有咳嗽咳痰，色白量多，无头晕头痛，无恶寒发热，无胸痛心慌，小便调，大便溏，纳寐一般。舌红苔白，中有裂纹，脉弦滑。

既往史：无特殊。

月经史：12岁  5-7天  2021-05-17，月经量多，有血块，经期小腹隐痛。

            28-35天

个人史：否认14天内疫区接触史。

西医诊断：乳腺增生

中医诊断：乳癖—肝郁气滞证

治法：疏肝解郁，养血健脾

处方：逍遥散加减   7付

白芍20g  薄荷5g  白术15g  茯苓20g  生姜10g  炒栀子5g  淡豆豉20g  麦芽30g

地骨皮10g  盐杜仲30g  制何首乌5g  海螵蛸20g  茜草5g  炙甘草10g

2021-06-12复诊：患者自诉乳房胀痛明显缓解。现自觉言语无力，气短，舌红剥苔，脉弦滑。予首乌芍药散加减  10付

白芍30g  川芎10g  茯苓30g  白术30g  泽泻20g  五加皮15g  天冬15g

制何首乌20g  大豆黄卷10g  盐杜仲30g  地骨皮30g  山萸肉20g  牛膝15g

枸杞15g  鹿衔草20g  炙甘草5g

按：

（1）乳房增生属于中医学“乳癖”范畴。陈实功在《疡医大全》言：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或重坠作痛、或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长。”该书也提到“乳癖多有思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成。”考虑思虑过度，脾失健运，或恼怒使肝主疏泄功能失调，气郁于内，留滞乳络，则见乳癖形成。可见，本病的主要病位在肝脾，病证多为：肝郁气滞、肝脾不调等。

（2）肝主疏泄，调节情志，当肝主疏泄功能失调时则出现情绪欠佳，气郁于内，乳房胀痛，时有胸部憋闷感；舌红苔白，脉弦滑，提示着患者主要病位在肝，且体内有热、有湿之象。该患者就诊时已进入辛丑年三之气，主气为少阳相火，客气为太阴湿土，由于水的不及致肾阴亏虚，加上相火的扰动，致使下焦肝肾更亏，客气有湿土的黏滞，困遏中焦，从而患者除了乳房胀痛外，还可能出现失眠、潮热、烦闷等症状。

（3）逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，为调理肝脾的代表方。谢胜教授结合病机及气运特点在此方基础上去掉当归、柴胡，加入何首乌、地骨皮、杜仲等灵活运用。方中白芍柔肝缓急，白术、茯苓、甘草、麦芽健脾益气，既可实土以防木乘，又使营血生化有源；方中少许薄荷辛散，既解肝郁，又宣肝经郁热；栀子与淡豆豉两药相伍，既清透郁热，又解郁除烦；茜草、海螵蛸补肾同时，也使补而不滞；何首乌、杜仲、地骨皮养肾精，滋肾水。多药合用，共以疏肝解郁，养血健脾，滋补肝肾。二诊时患者自诉乳房胀痛明显缓解，结合其当下症状自觉言语无力，气短，舌红，剥苔，脉弦滑。考虑患者肝肾精亏，且痰湿郁遏气机，治以养肝血补肝肾，健脾祛湿为法，方选当归芍药散加减。