初诊:2022年05月05日。

就诊卡号：800000146756

朱春丽，女，43岁

主诉：胃脘部胀闷不适1月余

现病史：患者自述1月余前出现胃脘部胀闷不适，于药店购买服用“香砂养胃丸”治疗，症状未有明显缓解，后自觉气往上顶，为求进一步系统治疗，遂至我院门诊就诊，现症见：胃脘部胀闷不适，自脐向上至胃脘部，时有气顶，不定时发生，偶有心慌，自觉涎液增多，无反酸烧心，无恶心呕吐，无头晕头痛，无口干舌燥，无胸闷，纳寐差，易醒梦多，月经量少，经色暗，有血块，小腹坠胀感，舌淡，苔白腻，脉芤。

既往史：无特殊。

中医诊断：脘痞气郁血瘀证

西医诊断：功能性消化不良

治法：行气活血宣通解郁

处方：四逆散加减

醋北柴胡10g   白芍20g     醋郁金10g    炒栀子10g    

牡丹皮10g     炒蒺藜15g   炙甘草10g    通草6g    

白术10g       丹参20g     茯苓20g          

十剂，水煎服，一日一剂，早、午饭后温服

二诊：2022年5月14日。服药后仍有胃脘部不适，自脐向上至胃脘部，时有气顶，肝区隐痛，5/5胃镜结果示：慢性非萎缩性全胃炎。心电图：窦性心律;T波改变。守原方，增麸炒枳实5g,木香10g，佛手5g,白芍减量至15g，去栀子、牡丹皮、蒺藜、通草、白术、丹参、茯苓，7剂。

三诊：2022年5月28日。胃脘部胀闷不适较前程度缓解，有气顶脖颈感，守初诊原方，易白术10g为柏子仁10g。

按语：

患者自脐向上至胃脘部胀闷不适，乃气郁胃脘，郁堵无所出路，堵甚时则有气顶，此气顶非向上升提之实气，乃郁堵之排气。脾在液为涎，脾胃为气血运行之枢机，胃脘气郁，脾气不顺，则有自觉涎液增多；气郁致气运不利，失向上升举之力则小腹坠胀感。胃不和则卧不安，故患者夜寐差，易醒梦多。气郁日久则血运不畅，日久则血虚血瘀，可见月经量少色暗，有血块。气血不畅，津液运化不均，脉道失去充盈，则舌淡，苔白腻，脉芤。

四逆散源于《伤寒论》318条文，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四药组成，具有疏肝健脾解郁之功效。炒蒺藜、醋郁金、炒栀子理气消胀之品，丹皮、丹参活血补血祛淤，通草解郁，茯苓渗湿。在理气解郁基础之上，去菀陈莝，整体调整病人气血津液。二诊时病人胀闷不适改善不甚明显，气郁程度较深，乃采用四逆散原方加木香、佛手，增强攻伐之力，先解决郁结实邪，稍减白芍用量，缩小酸收之效。病人复诊，胃脘部不适较前程度减轻，但不宜长期攻伐，遂采用初诊原方，继续宣通解郁，柏子仁亦可引邪自下出。