病案回顾：

毛氏性别：女年龄：66岁 就诊时间：2021年10月9日 就诊卡号：412816

主诉：反复解稀烂便10余年

现病史：患者自诉10余年前因服用药物后出现反复解稀烂便，完谷不化，进食生冷食物后加重，伴中下腹疼痛，呈持续性，怕冷，乏力困倦，汗多，以头部及背部为甚，头晕，无便血，无恶心呕吐，无头痛，曾多次至外院就诊，予以中药治疗后上述症状稍好转，具体药物不详，但时有反复，现为系统治疗，遂来就诊。现症见：反复解稀烂便，完谷不化，进食生冷食物后加重，伴中下腹冷痛，呈持续性，怕冷，乏力困倦，汗多，以头部及背部为甚，头晕，无便血，无恶心呕吐，无头痛，纳寐可，小便正常，近期体重未见明显改变，舌暗红，苔白，脉沉弱。

既往史：有“肺结核”病史，自诉现已治愈，有“子宫肌瘤”病史、“胆管结石”病史。

月经史：已绝经

西医诊断：慢性肠炎

中医诊断：泄泻—寒湿中阻证（脾胃气虚，肾阳不足，阴寒内盛，湿浊中阻）

治法：温中散寒，补火暖土，健脾益气，化湿止泻

处方：大顺散加减*7付

  干姜15  燀苦杏仁10^打碎  肉桂10 炙甘草10（大顺散原方）

独活10  盐菟丝子15   防风 10

(干姜：温中散寒，回阳通脉，温肺化饮

肉桂：补火助阳，温经通脉，引火归元，散寒止痛

燀苦杏仁：润肠通便，降气止咳平喘

独活：祛风湿，通痹止痛，解表

盐菟丝子：补肝肾，止泻

防风：祛风解表，渗湿止泻）

11月6日二诊

服药后解稀烂便次数减少，1-2次/日，怕冷乏力较前明显好转，腹部疼痛减轻，偶有心慌，纳寐可，小便尚可，舌暗淡苔薄黄，脉沉涩。

处理：守方+ 炒茺蔚子20  荆芥10 黄柏 6 ，防风换成荆芥

（黄柏：清热燥湿，泻火解毒

荆芥：解表散风，透疹消疮

炒茺蔚子：活血调经，清肝明目）

11月13日三诊

服药后大便成形，次数减少，无怕冷乏力困倦，心慌减轻，纳寐可，小便调，舌红，苔薄黄，脉沉涩。

处理：金银花10 玄参20 醋郁金10 当归10 荆芥 10  甘草片10

（金银花：清热解毒，疏散风热

 玄参：滋阴降火，清热凉血

 醋郁金：活血止痛，行气解郁，清心凉血。

 当归：补血活血，调经通脉，润肠

荆芥：解表散风，透疹消疮）

小结：

泄泻，是以大便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出水样便为主要症状的病证。该患者就表现为大便粪质稀烂，完谷不化为主的久泻。《素问.阴阳应象大论》:“清气在下，则生飧泄。”“ 湿胜则濡泄。”患者乏力困倦，头晕，则提示脾虚健运无权，湿浊内生，清气在下不能上升濡养头目；《素问﹒举痛论》指出:“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。患者怕冷，进食生冷食物后解稀烂便加重，中下腹部冷痛，呈持续性则提示寒邪内盛，阳气不足。脾气虚则不能固摄津液，则汗多。久病之后肾阳损伤，阳气不足则命门火衰，则阴寒独盛，不能暖脾助运，腐熟水谷，脾运失职，小肠无法分清泌浊，大肠无法传化，水反而湿，谷反为滞，混合而下，则发生泄泻。结合舌脉诊断，寒湿为标，脾肾阳虚为本。谢师首诊拟大顺散变方以温中散寒，补火暖土，健脾益气，化湿止泻。

大顺散变方中干姜、肉桂散寒燥湿，补火助阳；杏仁、甘草利气调脾，皆辛甘发散之药，升伏阳于阴中，亦从治之法也。燀苦杏仁味苦能降，具有疏通开利、止痛的作用，加盐菟丝子补肝肾，止泻。独活，防风两味祛风利湿之药可进一步开散宣达，其皆为风药，风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止，风药尚有促进肝之阳气升发的作用，肝气升发调达，疏泄乃治。

二诊时患者解稀烂便次数减少，怕冷乏力较前明显好转，腹部疼痛减轻，标证得解，本虚同时得以改善，说明诊治方向正确，治疗有效，继续予以守方化裁，加炒茺蔚子清肝以防风药升发肝之阳气太过，去防风改荆芥，两者皆为风药，祛风利湿之效，为防守方中药物太过燥热，予以黄柏清热燥湿。

三诊时患者大便已成型，无解稀烂便，无怕冷乏力困倦，则提示脾气健运，阳气健旺，化湿止泻，治疗正确。结核患者舌脉象，提示患者现热象明显，兼有瘀血，故予以换方治疗，金银花可清热解毒，疏散风热；玄参滋阴降火，清热凉血；醋郁金活血止痛，行气解郁，清心凉血。当归补血活血，调经通脉，润肠，荆芥解表散风，透疹消疮。