患者：张氏   性别：男   年龄：57岁   就诊日期：2021-07-10   就诊卡号：2585393

主诉：左胸痛1周

现病史：患者诉1周前出现左胸痛，呈刺痛？每次疼痛可持续数分钟，休息后缓解，痛连后背，曾至我院心血管内科住院治疗，查心脏CTA提示：1.右冠脉主干见非钙化斑块及混合性斑块，管腔轻度狭窄一次全闭塞；2.左前降支中段心肌桥（表浅型），诊断为：1.冠心病；2.颈动脉粥样硬化，予活血化瘀，调脂稳斑等对症治疗后，症状稍有好转，现为求中医药治疗，遂来诊。现症见：偶有胸痛，痛连后背，持续时间为几分钟，休息后可自行缓解，晨起口苦，时有气短，纳寐一般，二便尚调，舌暗苔白，有裂纹，三脉偏沉。

既往史：高脂血症

中医诊断：胸痹-肝脾不调，心脉瘀阻证

治法：疏肝理脾，活血化瘀，通经止痛

方药：四逆散合丹参饮加减*10剂

北柴胡15g  白芍15g   枳实15g   姜半夏10g  瓜蒌子20g

莲子30g    丹参20g   檀香3g    砂仁5g     炙甘草15g

7月19日复诊：患者自诉服药期间胸痛未再发过，口苦、气短情况好转，纳寐一般，二便尚调，舌暗红，苔白，有裂纹，三脉沉，予守方*10付。

北柴胡15g  白芍15g  枳实15g   姜半夏10g  瓜蒌子20g  

莲子30g    丹参20g  檀香3g    砂仁5g     炙甘草15g

7月29日复诊：患者诉服药期间仍然胸痛未再发，无气短，无口干口苦，纳寐一般，二便尚调，舌质暗，苔白，裂纹减少，右脉沉，左脉弦。继续予守方*14付。

北柴胡15g  白芍15g  枳实15g   姜半夏10g   砂仁5g  

檀香3g     丹参20g   莲子30g  瓜蒌子20g   炙甘草15g

按语：

《金匮要略▪胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”提示着上焦阳虚与阴寒邪盛，邪实内停，邪正相搏发为本病，即上焦阳气不足，痰饮、瘀血等阴寒之邪上犯而致胸痹。而谢胜教授在此基础上提出，胸痹发病与肝脾关系密切，因此在临证时从肝脾入手，以调理肝脾之法辨治胸痹，肝失调达疏畅，则中州失运，津液输布受阻，水湿痰浊壅滞，胸阳失舒而成胸痹，所谓“土得木而达”“土壅木郁”，故调脾疏肝是胸痹治本之道，兼以活血化瘀，通经止痛。

患者年老，上焦阳气不足无以升阳，血脉不利，血行不畅，心脉不通，出现血瘀之象；肝主疏泄功能失调，则影响脾胃失运，津液输布受阻，易成水湿痰浊上犯胸中，致使胸阳失舒，血瘀与痰饮两者博结，正邪交争，则发为胸痛；心气虚损，则见气短；元气亏虚，水不及无以养心气则见口苦；患者就诊时间处于三之气，主气少阳相火，客气为太阴湿土，在治疗时应考虑宣（解）相火之郁，化太阴之湿，调肝理脾时兼以活血化瘀、通经止痛，方选四逆散合丹参饮加减。

四逆散为疏肝理脾的基础方，方中柴胡调达肝气，和畅气机；芍药和营益阴；枳实行气散结，与半夏同用，利气祛痰；莲子、瓜蒌子清心醒脾，宽胸散结，荡涤胸中痰饮；丹参活血化瘀；檀香、砂仁两者配伍使得气行则血行，以温中行气，通络止痛；炙甘草缓急和中，两方合用，气机条达，气行血畅，郁阳得伸，胸痛自除。