陆某，女，44岁，就诊卡号：192486

2020-09-11初诊

主诉：入睡困难，多梦易醒1月余。

现病史：患者诉1月余前，无明显诱因下出现入睡困难，睡后易醒、多梦，偶有头晕，平素情绪急躁易怒。

现病史：入睡困难，睡后易醒、多梦，乏力困倦，精神欠佳，活动后气喘，休息片刻可缓解。无口干口苦，纳可，大便1次/天，偶有不成形，小便调，近一月体重减轻4斤。平素月经规律量少，偶有血块，舌红苔白厚，边有齿痕，脉弦数。

既往史：既往有“甲状腺功能亢进症”病史、“慢性咽炎”病史、“乳腺纤维瘤摘除术”手术史。

月经史：LMP:2021-08-27，月经量少。

西医诊断：失眠

中医诊断：不寐病——肝火症

治法：行气化湿开郁

处方：桂枝去桂加白术茯苓汤加减    7付

地骨皮20    牡蛎30      炒茺蔚子15    覆盆子10

生姜15      茯苓30      白术30        炙甘草15

龙骨30      白芍30      大豆黄卷15

2021-09-25二诊，患者诉睡眠情况较前稍有好转。

处方：补脾胃升阳泻火汤加减     7付

知母15     煅赤石脂10     夏枯草30      升麻10

炙甘草10   麸炒苍术10     五指毛桃30    山萸肉15

黄芩片10   荷叶15         泽泻15        羌活10

黄芪30     盐车前子20     地骨皮15      地黄20

淡竹叶6    黄连片3

2021-10-07复诊：服药后入睡困难改善，仍有睡后易醒，多梦，自觉有气上冲胸感，心胸痛。处理：柴胡陷胸汤加减     10付

法半夏10     炙甘草10     黄芩片10      党参片10

姜竹茹20      败酱草20     地骨皮15      炒栀子5

薄荷5        茯神30        生姜10        瓜蒌子20

醋北柴胡10

按语：

患者入睡困难，兼见睡后易醒，平素月经量少可见患者平素肾水不足，水不涵木，则见肝火旺之像，故患者平素情绪急躁易怒，肝火上扰心神，至心肾不交，发为不寐；

患者肝气横逆犯脾，导致脾失健运，故见患者近一月体重减轻4斤，且偶见大便不成形，脾运不足则水湿内聚，水饮冲逆亦可见头晕之症，故患者乏力困倦，偶有头晕，舌苔白厚，边有齿痕。

患者脉弦而数，亦提示肝火旺、肾精有亏。故治以桂枝去桂加白术茯苓汤，开利水湿，宣畅气机；加以地骨皮、黄芩清上焦之火，茺蔚子清肝火，再辅以龙骨、牡蛎、覆盆子，补肾固精，以资肾水调本涵木。

二诊时，师以补脾胃升阳泻火汤，续以补脾胃以化湿，加之升肾中之阳，调畅气机，进一步开宣利水。

三诊时患者睡眠已见好转，而有气上冲胸之症，乃肝气不得调达，气郁上冲之症，治以柴胡陷胸汤调畅胸膈气机，诸药合用能泄能开，能降能通，兼能舒肝解郁。