2021年9月11日初诊，就诊卡号：192486

陈某，女，44岁。

主诉：入睡困难，易醒多梦1月余。

现病史：患者诉1月余前开始出现入睡困难，易醒多梦，平素情绪急躁易怒。现症见：入睡困难，易醒多梦，乏力困倦，活动后气喘，休息后可缓解，无口干口苦，无恶寒发热、胸闷气促等不适，纳可，大便偶有不成形，日行1次，小便调。近1月体重减轻4斤。舌红苔白厚，边有齿痕，脉弦数。

既往史：有“甲状腺功能亢进定”病史，服用普萘洛尔、甲巯咪唑片。有“慢性咽炎”病史；有“乳腺纤维瘤切除术”手术史。

月经史：14岁初潮，经期3-4天，月经周期28-30天，LMP2021-08-17，平素月经规律量少，偶有血块。

西医诊断：失眠

中医诊断：不麻病：肝火扰心证

治法：健脾益阴通阳，镇心安神

处方：桂枝去桂加白术茯苓汤加减*7付

地骨皮20  茺蔚子15 覆盆子10  白术30  生姜15  茯苓30   炙甘草15  白芍30  大豆黄卷15  龙骨 30  牡蛎20

2021年9月25日复诊：

服药后入睡困难稍缓解，易醒多梦，乏力困倦，精神欠佳，活动后气喘，休息后可缓，纳可，大便偶有不成形，小便调。舌红，边有齿痕，脉弦数。

处方：补脾胃升阳泻火汤加减*7付

知母15  升麻10  泽泻15  苍术10  黄芩10  荷叶15  羌活10山萸肉15  炙甘草10  五指毛桃30  黄芪10  盐前子15  夏枯草30黄连3 地骨皮30  赤石脂10  地黄20  淡竹叶6

2021年10月7日复诊：

服药后入睡困难较前明显改善，多梦易醒，自觉有气上冲感，心胸痛，乏力困倦，活动后气喘，休息片刻可缓解，纳可，二便尚可。舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦数。

处方：柴胡陷胸汤加减*10付

法半夏10  炙甘草10  黄芩10  党参10  姜竹茹20  败酱草 20     地骨皮15  栀子5  薄荷5  茯神30  生姜10  瓜蒌子20  北柴胡10

按语：

不寐是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

《内经》认为不寐是由于邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴所得。《景岳全书》中描述：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。……总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”张景岳认为，不寐的病机大体分为两类：一是邪气侵扰，二是营阴之不足。

患者平素情绪急躁易怒，肝在志为怒，肝木偏旺则脾土受损，加之今年辛丑年，岁水不及，湿乃大行，脾虚则湿愈滞，且水为土抑，木气来复，则脾虚愈重。怒气伤肝，因而动火，火热一则上扰心神，二则煎熬营阴，阴虚不能纳阳，阳盛不入于阴，阴阳不交，故发为不寐。心神不安，则多梦易醒；肝藏血，肝阴不足，故月经量少。肝火偏旺，故舌红，脉弦数；舌有齿痕，苔白厚为脾虚湿滞之象。故予桂枝去桂加白术茯苓汤健脾益阴通阳，使肝体阴用阳之性恢复正常，患者长期睡眠欠佳，煎熬阴精，虚热内生，故予地骨皮、覆盆子、茺蔚子益肾阴，清虚火；大豆黄卷健脾以除水气；牡蛎、龙骨镇心安神以助眠。

服药后睡眠得以改善，仍有乏力困倦，活动后气喘。舌红，边有齿痕，脉弦数。二诊时辛丑年五之气，主客皆为阳明燥金，燥易伤津，且患者长期情志不调，肝阳偏亢而肝阴不足，脾胃虚弱且湿邪内蕴，故予补脾胃升阳泻火汤以健运脾胃，升阳泻火除烦，加赤石脂性温，以助阳气；地骨皮、地黄填精补髓，黄连、夏枯草、淡竹叶清热除烦；诸药合用，清热益阴升阳，使卫气入于阴则寐。

三诊时服药后睡眠质量较前明显改善，自觉有气上冲感，心胸痛，乏力困倦，活动后气喘。患者素体阴虚阳亢，脾虚湿蕴，燥与热相兼，炼液成痰，痰热结于心下，故出现心胸痛，自觉有气上冲感， 予柴胡陷胸汤加减。患者痰热内蕴，舌红，苔黄腻，故去大枣之滋腻，加姜竹茹、败酱草、栀子清热化痰；地骨皮清虚热，除烦躁；患者仍有乏力困倦，活动后气喘等虚象，故加茯神健脾养心安神。全方有调达气机，清热消痰，补益肝肾，养心安神之用。