2022年3月24日初诊：

就诊卡号：652593，王某 女，52岁

主诉：睡眠欠佳半年

现病史：患者诉平素精神压力大，半年前开始出现睡眠欠佳，多梦易醒，醒后难以入睡，胃脘部胀闷，经期头痛，无胸闷心慌等不适，曾自行服用中药膏方（具体不详），未见明显好转，现为系统治疗来诊。刻下症见：睡眠欠佳，多梦易醒，醒后难以入睡，胃院部胀闷，经期头痛，醒后烧心感，背痛，左腿外侧酸痛，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌，无恶心呕吐，纳可，二便正常。舌暗，苔黃厚。脉弦滑。

既往史：甲胎蛋白升高7年，定期复查；2002年行“剖宫产”手术。

月经史：13岁初潮，行经天数：5-7天，周期26-32天，LMP：2022-3-15，月经量中，色暗，有血块，无痛经。

辅助检查：（2021-11-26，广西医科大学第一附属医院）体检结论：1.甲胎蛋白升高；2.肝实质光点增租；3.肝脏多发囊肿；4.子宫肌瘤；5.剖腹产切口憩室；6.右侧输卵管系膜囊肿；7.右肺下叶前基底段、左肺下叶外、后基底段微小结节，炎性结节？8.过敏性鼻炎；9.慢性咽炎。

中医诊断：不寐-邪热扰心证

西医诊断：失眠

治法：清泻肺热，调畅气机

处方：泻白宣痹汤加减*7付

醋郁金10  通草6  桔梗6  桑白皮15  地骨皮30  苦杏仁15  

姜厚朴10  炒酸枣仁15  淡豆豉20  枇杷叶10  射干10

202年03月21日复诊：

睡眠欠佳好转，入睡困难减轻，仍多梦易醒，胃院部胀闷减轻，口苦，汗多，排便不畅，舌尖红，苔白厚腻。

治法：宣畅气机，清利湿热。

处方：三仁汤加减*7付

苦杏仁15  豆蔻20  淡竹叶6  姜厚朴15  淡豆豉20  法半夏15  通草6  醋郁金10  北柴胡10  薏苡仁30

2022年04月07日复诊：

睡眠欠佳好转，无入睡困难，多梦易醒，偶有胃院部胀闷，仍口苦，汗多，大便不畅，舌尖红，苔黄厚腻。

治法：和解少阳，运脾燥湿，行气和胃

处方：柴平煎加减*7付

北柴胡15  黄芩5  党参10  法半夏15  生姜10  大枣10  

炙甘草10  茯苓15  陈皮10  厚朴15  麸炒苍术15  草豆蔻15

醋郁金10

2022年4月14日复诊：

睡眠欠佳好转，无入睡困难，口苦减轻，排便较前顺畅，舌淡红，舌中、舌根部苔白厚腻。

治法：宣畅气机，清利湿热。

处方：三仁汤加减*7付

醋郁金10  通草6  桔梗6  桑白皮15  地骨皮30  苦杏仁15  姜厚朴10  炒酸枣仁15  淡豆豉20  枇杷叶10  射干10

2022年04月14日复诊：

睡眠欠佳好转，无入睡困难，睡眠中断明显减少，口苦减轻，二便调，舌淡红，舌苔根部白腻。

治法：

处方：三仁汤加减*7付

苦杏仁15  豆蔻15  淡竹叶6  姜厚朴15  桔梗10  法半夏15

通草6  旋覆花6  薏苡仁30

按：

不寐是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征。《景岳全书》中描述：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。……总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”张景岳认为，不寐可分为“邪气侵扰”和“营阴不足”两类，其根本为营阴不足。

患者平素压力大，肝气郁结，横逆犯脾，思虑劳神过度亦伤脾。脾土不足，气血生化乏源，子病及母，心血不足则心神失养，发为不寐；肝郁气滞，郁而化热，肝火上炎于心，加之太阴气分痹郁，上焦清阳不得布散，郁热更甚，导致心神不安，故见入睡困难，多梦易醒。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃受损则气机升降失调，运化失职，浊气不降故见胃脘部胀闷不适、烧心感。不通则痛，气机郁滞故见背痛、小腿疼痛。气血运行不畅，故月经色暗，有血块；气机郁滞，淤血阻滞经络，形成有形实邪，故患者体检发现肝脏囊肿、子宫肌瘤、附件囊肿、肺部结节。脾胃运化失司，水湿不化，困于肺脾，肺气失宣，脾失健运，则太阴气机郁滞更甚，郁而化热，故见舌暗，苔黄厚，脉弦滑。

此患者太阴气郁，故上焦清阳不得布散，郁而化热扰乱心神，故一诊予泻白宣痹汤加减治之。方中桑白皮清泻肺热；地骨皮清降肺中伏火；苦杏仁归肺、大肠经，《本经》云其可下气，方中加入苦杏仁以泻肺通腑；郁金、淡豆豉合用以行气并解郁热；《神农本草经》云：射干味苦，平，主喉痹咽痛，不得消息，散结气；枇杷叶味苦，泄郁滞之肺气；姜厚朴力强，以助行气之效；通草通气，并能利尿，使邪从小便而去；桔梗载药上行，以宣肺气；加炒酸枣仁养心益肝安神助眠；炙甘草培土生金，调和诸药。诸药合用以清泻肺热，开宣肺痹。

服药后上焦之气得宣，郁滞得疏，患者入睡困难减轻。但二诊时进入壬寅年二之气，少阳相火司天，主气少阴君火，客气太阴湿土，少阴君火之气被土湿遏制，但因此时风气已去，湿气无以制约，故人体易受湿邪困阻。一诊服药后患者郁热得清得疏，故睡眠较前好转。但受外界影响，体内湿气更甚，湿阻气机，困阻三焦，而郁热尚未尽消，故患者出现口苦，汗多，排便不畅症状，且舌白厚腻，亦为湿邪内蕴之征象。故予三仁汤加减宣畅气机，清利湿热。

方中杏仁宣利上焦肺气；豆蔻芳香化湿，温运中气，畅中焦之脾气；薏苡仁健脾，甘淡渗湿，使湿热从下焦而去；通草、淡竹叶，甘寒淡渗，亦有利湿清热之功；法半夏味辛，辛则开结，姜厚朴行气化湿。淡豆豉苦辛，有宣发郁热之效，郁金行气解郁，《本草经解》云淡豆豉、醋郁金皆可入心肺经，二者气味降多于升，肺与大肠相表里，六腑以通为用，以降为顺，方中加入淡豆豉、郁金既可清解肺中之郁，又加强肺肃降加力，使大肠腑气得降，大便得通。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，肺主行水，朝百脉，主治节，脾主运化，津液正常输布离不开肺脾正常行使生理功能。故方中加入桔梗、旋覆花，两药一升一降，助诸药调畅肺脾气机，使津液得以正常布散；又加柴胡以清泄少阳余热。诸药合用，使气机得畅，湿热得清。

三诊时患者入睡困难、多梦易醒症状较前明显好转，但此时结合患者症状及舌脉象，考虑患者少阳之热较重，故先予柴平煎加减以和解少阳，兼以祛湿和胃。四诊时患者内热渐清，湿邪为主要矛盾，遂后续守方予三仁汤加减，使气机调畅，湿热得清，诸症得解。