手足心热属于五心烦热，五心烦热，即手足心热、心胸烦热病症。众所周知，“阴虚火旺”乃五心烦热之常见病因。由此，五心烦热往往与“两颧泛红、舌红少苔、脉细数”等证候相并列。 然而，临床中五心烦热患者面黄不泽或 白少华者亦不在少数；两颧泛红者亦未必舌红少苔，舌淡者也不少见；脉细数者有之，脉浮大者亦有之。为此，难免使人疑惑。谢师治疗该证经验颇丰富。

1.1 脾胃虚寒兼血虚型 代表方证：小建中汤证。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第 13 条曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。 劳役伤脾败胃，尤伤脾胃之阳，阳虚生内寒，寒主收引凝滞，故“里急”“腹中痛”。 气血生化无源，心失血养，故“悸”。气不摄血，故“衄”。 口咽失血之濡养，故“咽干口燥”。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张”。 虚阳浮于外，故“手足烦热”。 阳不固，阴不守，故“梦失

精”。 脾营不能荣养四肢，故“四肢酸疼”。 治当切中脾胃虚寒、脾虚营弱之病机。 《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”“燥者濡之”“急者缓之”“损者温之”。 故处方以小建中汤，温脾胃，滋营血，缓里急。 诸症由此而愈。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治 》第6条曰 ：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”。 笔者以为此条亦适用于小建中汤证。春夏木火炎盛，阳气外散，阳浮于外，外愈热，内愈寒，故“春夏剧”。 秋冬金水相生，虚阳内收，外热减，内寒轻，故“秋冬瘥”。 此条点明了小建中汤证的常见脉象及季节性特征。

1.2 脾虚湿盛兼血虚型 代表方证 ：升阳散火汤证。

补土派李东垣在《内外伤辨惑论》中提到内伤外感鉴别点之一即“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热；外伤风寒，则手背热，手心不热”。 并创制升阳散火汤，治疗“男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手”的病证。李东垣将其病因病机归纳为：“夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之也。又有胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中……”。 方药由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成。 东垣言“此病多因血虚而得之也”，所以其“肌热”“筋骨间热”“表热如火燎于肌肤”属血虚浮火所致。 其血虚虽然也是脾胃不健所致，但病机却与小建中汤有别。 从升阳散火汤方药组成来看，风药居多。从其方名及东垣用药习惯来看，之所以取用风药，盖“风能胜湿”“风能升清”之故也。 故升阳散火汤证当存在脾虚湿困、清阳不升的病机。 方用独活、羌活、防风胜湿升清，以柴胡、升麻、葛根助升清阳。 用人参建中气，用芍药、甘草酸甘化阴以补血。 全方除湿浊，运脾阳，滋营血，浮火由此而退。

1.3 肝胃不和兼血虚型 代表方证：小柴胡汤证。

从《伤寒论》第97 条“血弱气尽”的叙述，可以得知气血两虚是小柴胡汤证的主要病机之一。 气血虚弱中，以肝血虚、胃气弱为其病症的核心病机。 《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方三物黄芩汤条曰：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤……”。 小柴胡汤于此虽然用来治妇人外感，但抑或可用于杂病中“四肢苦烦热”的病证。如《症因脉治·内伤发热》所载的“血虚柴胡汤”，即在柴胡、黄芩的基础上配伍人参、黄芪、当归、白芍、甘草补益气血之物，加用理气之品陈皮，以治疗血虚发热。 小柴胡汤方中，柴胡、黄芩、半夏、生姜可疏土壅，降胃气，达木气。 又有人参、大枣、炙甘草建中气，营气血。 黄芩尚可清虚火，凉血散血，这可以从《伤寒论》第 144 条小柴胡汤被用于“热入血室，其血必结”的证治中反推出来。 笔者以为临证当中，因情

志郁结而致的肝胃不和兼血虚烦热患者，可用小柴胡汤治之。

1.4中焦虚寒气虚气郁，代表方：调中益气汤

元气是人体生命活动的动力。元气的产生依赖于脾胃的功能。如《脾胃论》指出“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。”《内经》有“胃气为本”“五脏六腑皆察气于胃”“胃主纳谷,脾主运化”等论述。可见脾胃乃是元气之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则阴火上逆。正如《兰窒秘藏·内障眼病论》所说:“火与元气势不两立,故《内经》日,壮火食气,气食少火,少火生气、壮火散气。”亦即李氏所说“火与元气不两立,一胜则一负。”如脾胃虚弱,元气衰微,则阴火妄动而产生病变。临床常见面色眺白,食少乏力,气短懒言,舌淡脉虚。其病机:李氏认为是脾胃虚衰,元气不足所引起。而脾胃虚衰又是劳倦内伤,或情志内伤所致。其依据是以《内经》“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脱不通,胃气热,热气熏胸中,故为内热”这一经旨所阐发。并一步指出脾胃气衰,不能受气取汁,变化为血,所以导致血虚,使气无所依附,引起虚阳亢奋,而出现脾虚发热的阴火证。

脾胃内伤的病机为脾胃之气受伤,中气不足,出现两种变化:一种是清气下陷,不能上升,即水谷精微之气,不能输脾归肺,上行阳道,心肺之气无所禀受,荣卫之气亦就不足,皮肤腠理无阳气以滋养,不能卫护其外,即东垣所谓“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是生长之令不行,则无阳以护其荣卫,不任风寒,乃生寒热” (见《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》)。另一种是“阴火”上冲,即中气下陷,水谷不化精微,变生湿浊,流于肾间,以致下焦之气不化,郁而生热,成为“阴火”。假如七情不安,心生凝滞,更能使“阴火”炽盛,必然逆而上冲。下焦阴火上冲,中焦脾胃又首当其冲,形成阴火乘其脾胃之变,即东垣所谓“脾胃之气不足,而反下行,极则冲脉之火逆而上,是无形质之元气受病也” (见《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》)。也就是说,内伤病的主要病理变化为:一方面清气下陷,而另一方面有阴火上冲,形成阴阳清浊升降反常的局面。而四肢、手足心为脾胃所主,脾胃阳气充足,手足四肢温暖,脾胃阳气虚弱,手足四肢寒冷。脾胃内伤,中气不足时,由于阴火上冲,本为阳气充实之处,变为阴火充斥之地,故出现手足心热的症状,是病在于里,热伤元气的见证。当然患者除手足心热外,还有恶寒怕冷、怠惰嗜卧、四肢沉困不收、少气懒言、食少便溏、脉虚弱等中气不足之症。

1.4 肝脾不和兼血虚型 代表方证：当归芍药散证。

血虚有热多见于产后妇女或者血液病的某个阶段，主要表现为乏力头晕、面色苍白、气短不适、五心烦热、舌质淡、脉细弱。中医认为，“肝藏血”“脾统血”，血虚则无以推动全身的血液运行，久之使气机运行不畅，气郁生热。治疗当以养肝健脾、补益气血为主，可选当归补血丸、十全大补丸 ， 配合适量清热的药物。平时用黄芪、白扁豆、大枣、山药等煮粥，常食可补气；传统药膳当归生姜羊肉汤是补血的良方，可适量食用。

1.5 冲任虚寒，瘀血阻滞兼血虚型代表方证 ：温经汤证。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》第 9 条：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？ 师曰：此病属带下。 何以故？ 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？ 其证唇口干燥，故知之。 当以温经汤主之……亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。此条文中的“暮即发热”“手掌烦热”是血虚所致。 妇人年五十所，历经经孕产乳，数伤于血，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。 血不足，虚热乃生，故“手掌烦热”。 方以吴茱萸、桂枝温经散寒。 当归、芍药补血养血。 川芎、牡丹皮、桂枝活血祛瘀，通利血脉。麦冬、人参、甘草滋阴润燥，补益气液。 故可治疗“妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”，伴“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”的病症。

以上简要阐述了手足心热证的分型论治，揭示了阴血虚而虚热浮是其最为常见的病机。血虚与阴虚虽难以截然区分，但二者无论于病因病机抑或诊断治疗，差异诸多，故分而述之。如血虚者多责之于肝脾胃，而阴虚者多责之于肺胃肝肾。血虚者用药偏于甘温，偏于温补；阴虚者用药偏于凉润，偏于清补。关于其诊断，需指出“两颧泛红”之证候，血虚者、阴虚者皆可见矣。如逍遥散证亦可见“颊赤”，当归补血汤证亦可见“面红”，但血虚者更多见的是面黄不泽或面白无华。再者，血虚或阴虚者，其脉象均可表现为脉细，亦可以表现为脉虚大。 如当归补血汤证之“脉洪大而虚”，加减复脉汤证之“脉虚大”。 正所谓“脉大为劳，极虚亦为劳”。

总之，阴虚、血虚有别，兼夹证亦往往不同。临证当四诊合参，辨证求因，审因论治，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方可取得更好的疗效。