2022年05月12日初诊

就诊卡号：2844652 卢某 女 28岁

主诉：自觉乏力、头晕4年余。

症见：患者诉4年余前行甲状腺癌切除术，术后出现乏力，头晕，呈阵发性昏沉感，情绪波动较大，表现为焦虑、烦躁及易怒，容易气短，2021-11-18在广西民族医院行甲状腺B超检查提示：1.甲状腺右叶位置实质性占位（内可见强回声斑）；2.甲状腺癌术后（TI-RADS分类：6类）3.甲状腺左侧叶囊肿（TI-RADS分类：1类；4.双侧颈部多低回声团块（考虑淋巴结可能）。现颈部多发淋巴结，为求进一步系统诊治，遂来诊，症见：乏力，头晕，呈阵发性昏沉感，情绪波动大，焦虑、烦躁及易怒，时有气短，纳寐可，月经量少，2-3天/行，舌尖红，苔白稍腻，脉弦细。

既往史：既往有“甲状腺癌切除术”病史4年余，余无特殊。

诊断：

西医：甲状腺癌切除术

中医：虚劳-肝气郁滞，脾肾亏虚，心火亢盛证

治法：疏肝解郁，补益脾肾，清泻心火

处方：四逆解郁汤加减7付

枳实5   炙甘草10   白芍15   北柴胡15   川木通5  

丹参20  淡豆豉20   通草5    醋郁金15

（2022年05月19日）复诊：乏力，头晕较前缓解，情志仍欠佳，舌尖红，苔白稍腻，脉弦细。

处方：当归芍药散加减7付

枳实5   炙甘草10  白芍20  北柴胡10    醋郁金10

射干10  川木通10  丹参20  炒鸡内金15  淡豆豉20

按

虚劳又称为虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。肝性喜调达而恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。患者平素情志欠佳，则肝木不能条达，则肝体失于柔和，合之患者为甲状腺腺癌术后病人，本以气血耗伤，故当前患者肝郁血虚较为甚，气郁滞则血不能达于周身，失去濡养，故见乏力、气短、头晕；肝主疏泄，在调畅气机上发挥重要作用，如今肝气郁滞于内，木郁则易克伐脾土，致使中焦升降之性抑制，则上下二焦难于交通，心火不能下达于下焦之肾，肾水不能上济于上交之心，故见苔白稍腻等脾失去运化水湿之象及烦躁，舌尖红之心火热象的表现；肝在志为怒，并主持女子月经，今肝气郁滞，气机不畅，血运不及，故见易怒及月经不调之象。结合患者整体情况，为以肝气郁滞为主导，脾肾亏虚及心火亢盛为辅的表现。故本案治应从疏肝解郁，补益脾肾，清泻心火入手。

针对该病机，治以北柴胡、醋郁金疏肝解郁，使肝郁得以条达；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，以补体而助肝用；木郁而易致土衰，故予炙甘草健脾而益气；鸡内金健脾补肾；枳实理气解郁，与柴胡配伍，一升一降，增强舒畅气机之功，丹参活血调经，佐以除烦；淡豆豉清上焦郁热以除烦，木通、通草清心而利尿，使热邪从小便而解；射干清热消痰散结。该方整体上以调畅气机为主，标本兼顾，肝气得疏，中焦得云，脾肾得调，心火可清，则乏力、头晕可解，诸症自愈。