一般情况：患者陆佩霞，女，77岁，2021年8月27日9时25分就诊。

主诉：左膝关节酸痛、乏力1月余。

现病史：患者自诉1月余前开始出现左膝关节酸痛、乏力，疼痛呈阵发性，可牵扯至小腿，伴麻木感，活动时明显，未系统治疗，现为系统治疗，遂就诊，症见：左膝关节酸痛、乏力，疼痛呈阵发性，可牵扯至小腿，伴麻木感，活动时明显，口干口苦，头汗出，纳寐可，二便调。

既往史：有“子宫下垂”病史，曾行手术治疗，具体不详。

查体：专科检查：望诊：面色少华，形体适中，活动自如，舌暗红，薄白苔。闻诊：语声正常，言语正常，呼吸平缓，未闻及咳嗽以及异常气味。切诊：左脉弦细，右脉细数。

辅助检查：（2021-08-01我院）左膝关节MRI检查示：左膝关节退行性变：关节骨质增生；股骨髁、胫骨平台及髌骨关节面软骨变性、剥脱并关节面下骨髓水肿变，胫骨平台关节面下小囊变；关节滑膜炎，关节少量积液。

中医诊断：痹病-阴虚血瘀证   西医诊断：左膝关节退行性变

中医鉴别诊断：本病可与“伤筋”相鉴别，支持点：均有局部肿痛，活动障碍，局部可见肿胀、皮下瘀斑等。不支持点：前者可有骨擦音、异常活动，纵轴叩击痛，结合影像学不难鉴别。

治则：活血祛瘀，通利关节

方药： 四神煎加减

黄芪 15g    干石斛 15g    地黄 20g      燀桃仁 15g ^打碎

          独活 6g     墨旱莲 15g    女贞子 15g    桑寄生 30g

          忍冬藤 20g  鸡血藤 20g    醋龟甲 15g ^先煎 制远志 6g

          盐牛膝 15g   白芍 20g     炙甘草 10g

              7剂，水煎200ml，分三次饭后温服。

按语：

《灵枢·痈疽篇》云：“上焦出气，以温分肉而养筋骨”。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《灵枢·本脏篇》云：“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。故气血不通，筋脉失于濡养，“不荣则痛”，气血不通，久则化瘀，淤血阻络，“不通则痛，则筋骨关节疼痛。《灵枢·邪客篇》：“真气之所通，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤经络，骨节机关，不得屈伸”。患者之疼痛于活动时加重，则为气血有所亏损，“至虚之处，便是容邪之所”，故外邪乘虚袭人，而致周流不畅，筋骨关节发为挛急不利而疼痛加重。患者年老，肝肾阴亏，阴液不生，则口干口苦；阴虚阳亢，虚火内生，逼迫津液外越，但因阴液不足，故汗出无源而身上无汗，“头为诸阳之会”，阳热上蒸，故可见“但头汗出”，舌红为内有虚火郁热，舌下脉络迂曲，为有淤血阻滞经脉，本病病位在肝肾，病属虚实夹杂，证属“阴虚血瘀“证。

患者肝肾阴虚，外邪乘虚而入，“正气内存，邪不可干”，故以四神煎可益气养阴，扶助正气，患者今日症状较前好转，得效则继续守前方，中药内服方继续治以活血祛瘀，通利关节为法，方选四神煎加减，方中黄芪、石斛、远志、金银花益气养阴、清热解毒、通利关节，原方本用金银花，但患者膝关节疼痛，故以忍冬藤、鸡血藤舒筋活血通络；黄芪益气补虚，气行则血行而通痹，周严《本草思辨录》云：“补虚通痹，即芪之专司”；石斛滋阴生津，《本经》：“石斛，主伤中、除痹、下气、补五脏虚劳羸瘦，强阴益精”，故亦为除痹之良药；牛膝，《本经》：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。用于此可活血通脉，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝诸病；远志，《日华子本草》：“长肌肉，助筋骨”，在此可通利关节；墨旱莲、女贞子、地黄可滋补肝阴；独活通痹止痛；桑寄生、龟甲补肝肾、强筋骨，桃仁活血化瘀；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛。