一般情况：患者冼燕萍，女，66岁，2020年11月15日16时45分就诊。

主诉：反复双膝关节胀痛10年余

现病史：患者于10余年前开始出现双膝关节胀痛，呈持续性胀痛，休息时可缓解，活动时加剧，活动受限，双膝关节稍肿胀，于广西民族医院就诊，诊断“双膝关节骨质增生”，予“理疗、口服药物”治疗（具体不详）后症状好转。1月前开始出现右下肢脚趾头麻木，现为行进一步中医治疗，遂就诊，症见：双膝关节胀痛，伴双膝关节稍水肿，休息时可缓解，口干口苦，目眵增多，畏光流泪，偶有眼部干痒，腹部隐痛，纳尚可，寐差，入睡困难，睡后易醒，小便正常，大便3-4次/天，质稀，不成形。

既往史：有“高血压”病史20余年，收缩压最高达180mmHg；有“2型糖尿病”病史。有“甲状腺功能亢进”病史（自诉已治愈）。

查体：望诊：得神，面色正常，反应灵敏，姿态自如；伸舌居中，舌淡红，苔薄白，舌根厚腻，边有齿痕，闻诊：语声有力，发音清晰，呼吸正常，未闻及异常气味。切诊：脉沉取无力。

辅助检查：无。

中医诊断：痹证-寒湿闭阻证 西医诊断：双膝关节疼痛查因（双膝关节骨质增生？双膝骨关节炎？）

中医鉴别诊断：本病当与“痉病”相鉴别，支持点：两者均表现为肢体疼痛，活动不利等不适症状；不支持点：痉证以项背强直、四肢抽搐，甚则口噤、角弓反张为主要表现，严重时可出现昏迷；患者无项背强直、四肢抽搐等，结论:可除外痉病。

治则：散寒除湿，通痹止痛、佐以清热

方药：桂枝芍药知母汤加减

          桂枝10g    附子10g       白术10g    麻黄3g    

          黄连3g     防风15g       独活20g    生姜15g

          炒苍术10g  炙甘草10g    茯苓15g    盐牛膝15g

          桑枝15g    土鳖虫6g     首乌藤30g  

           10剂，水煎150ml，分早中晚3次温服。

按语：

《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为也”风寒湿邪留连于筋骨，则疼痛难已；病深日久，荣卫之行涩，皮肤不营，则胀、麻；患者生于乙未年，岁金不足，为太阴湿土、太阳寒水之年，《黄帝内经·素问六元正纪大论篇》：“太阴司天，湿气下临....”，“凡此太阴司天之政，气化运行后天....民病寒湿腹满，身贂愤浮肿，痞逆，寒厥拘急...”，由此可推，患者寒湿重，湿浊流于肌骨关节，故可出现双膝关节肿痛、水肿，《黄帝内经·素问》：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，患者正值七八之际，肝肾亏虚，气血不足，肾气无法鼓动，肾主水，与人体体液代谢相关，肾虚失司，寒湿难以出其外，结合患者年老，肝肾之气日渐衰退，故痹证日渐加重且反复；久病伤阳，加之患者年老，外邪久稽体魄而致脾肾阳气不足，脾阳虚不能运化腐熟水谷，加之湿邪重浊，肾阳虚不能温化水谷，故出现大便次数增多，质稀不成形，久病耗气伤津，津液不能荣于头面，故见口干、眼干痒，郁久化热，可见口苦、目眵增多。结合患者舌淡红，苔薄白舌根厚腻，边有齿痕，脉沉取无力，患者肝肾亏虚、寒湿侵袭致病而发，辨证为寒湿闭阻证。中医诊断：。

患者辨病为痹证，辨证为寒湿闭阻证，治以“散寒除湿，通痹止痛、佐以清热”为法，方选桂枝芍药知母汤加减，《金匮要略》之中风历节病脉证并治第五“诸肢节疼痛，身体尬羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。“方中桂枝温阳通经，甘草益气调中取其桂枝汤调和一身营卫之意，扶正以祛邪，外因是风寒湿三气、附子可去一身之寒邪，白术可除一身之湿邪，防风可去一身之风邪，加炒苍术、茯苓可增强利湿祛湿之效且茯苓可益脾气，可谓标本兼顾，。麻黄取其开腠理，意在给外邪出路。方中生姜可散风寒水气，宣畅胃肠之气。患者肝肾不足，予加用盐牛膝、独活补肝肾，桑枝通利关节祛风湿力强，患者病程久，反复发病，久病入络必留瘀，加土鳖虫可破血逐瘀，寐差，予首乌藤安神养血助眠作用，湿邪久稽可化生湿热，予少量黄连清心除热，全方共奏“散寒除湿，通痹止痛、佐以清热”之效。