姓名

张XX

性别

女

出生

日期

2020-01-05

职业

无

婚否

未婚

初诊

√

复诊

就诊日期

2024-06-09

发病

节气

芒种

中医

诊断

咳嗽病

证候

诊断

痰热证

西医

诊断

反复呼吸道感染

病史摘要及证候检查

主诉：反复咳嗽半年。

现病史：患儿半年前出现咳嗽，有痰不会咳出，鼻塞流涕，无发热，无气喘，平素汗多，未处理，未见缓解，现来诊。现症：咳嗽，有痰不会咳出，鼻塞流涕，无发热，无气喘，平素汗多，纳差寐可，大便干结，小便可。
查体：神清，精神尚可，舌淡红，苔黄厚，脉滑，咽红，扁桃体I°肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未见明显异常。

辩证

四诊合参，当属中医“咳嗽”范畴，外感风热之邪，犯于肺卫，肺失清利，水津失布，脾失健运，痰热犯胃，胃失受纳。患儿有痰不会咳出，流涕，舌淡红，苔黄厚，脉滑均为痰热之象。

治则

化痰止咳，利胆和胃，益气固表

方药

玉温汤  法半夏8  茯苓10  化橘红6  炙甘草6  桔梗6  燀苦杏仁6  细辛2  石菖蒲10  黄芪15  白术10  防风6  皂角刺10  六神曲10  南山楂10  射干6  姜竹茹8  中药方7付  日一付  早晚饭后温服

治疗经过及疗效

遵嘱服药，不适随诊。予敷背散敷双肺腧穴、双膏肓穴，每日一次，敷20-30分钟后取下。服药后，患儿病情明显好转

体会（不少于50字）

《三因极一病证方论》卷10：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象敢，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或理气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《医方考》：“卫气一亏，则不足以固津液，而自渗泄矣，此自汗之由也。”患儿咳嗽有痰不易咯出，久咳体虚，平素汗多，用玉温汤化痰止咳，益气固表，特别是茯苓，茯苓是化痰的要药。患儿胆寒犯胃，胃失受纳，脾失健运，南山楂、六神曲同用共凑健脾和胃之功。

指导老师点评

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