姓名

赖XX

性别

男

出生

日期

2012.03.24

职业

学生

婚否

否

初诊

√

复诊

就诊日期

2022.09.02

发病

节气

处暑

中医

诊断

发热

证候

诊断

太阳少阳证

西医

诊断

感冒

病史摘要及证候检查

主诉：发热1天

现病史：患儿1天前出现发热，最高体温38.6℃，已行新冠病毒核酸检测（阴性），无鼻塞流涕，无咳嗽，无气喘，平素汗多，纳差，夜寐可，二便调。

查体：神清，精神可，舌红，苔薄白，咽红，脉浮，扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见异常。

辩证

四诊合参，本病当属“感冒”，患儿外感风寒之邪，出现发热症状，无明显恶寒，但平素汗多，且精神状态差，默默不欲言语，纳差，当属于太阳少阳证，

治则

疏散太阳少阳风寒

方药

柴胡桂枝汤加减；北柴胡15g，黄芩片7g，南山楂10g，炒麦芽10g，葛根15g，炒牛蒡子10g，姜半夏9g，五指毛桃15g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，桂枝10g，白芍10g

治疗经过及疗效

1、予“小儿退热药浴”4瓶，每次1瓶，每天2次，兑温水3000ml泡浴；2、中药3剂，每日1剂，水煎服；3、遵嘱服药，不适随诊。经治疗后患儿热退，体温降至正常。

体会（不少于50字）

柴胡桂枝汤，见于《伤寒论》第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。临床上常用于太阳外证未解，邪入少阳之轻证，病位以少阳为主，太阳次之，故方名柴胡冠于桂枝之前。

指导老师点评

签名：

年   月   日