不寐的中医诊疗方案

（刘泰教授从肝论治不寐）

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，表现为入睡时间延长，多梦，睡眠浅，容易觉醒，早醒，醒后难以再次入睡，晨起困倦乏力，头脑昏沉等，影响正常工作与生活。

不寐最早见于《黄帝内经》。《灵枢·口问》中记载“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，说明睡眠的机理与人体阴阳盛衰密切相关，而肝为阴阳一体，与不寐病因病机息息相关；在《灵枢·大惑论》中也提到“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”，表明营卫之气的正常运行也是保证正常睡眠的重要环节。卫气由肝所主，肝气调和，卫气生成及运行正常，则寤寐安然。《血证论》云“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”，说明不寐与中医学中“肝”的生理病理功能存在密切关系。肝主升发，升腾一身阳气，使诸脏之气平顺，气血平和，则五脏安定，生机不息。正如《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”肝喜条达，恶抑郁，若肝木条达柔顺，疏散气机通达全身，则万物欣欣向荣。故令肝体柔和，肝气条达，气血运行无碍，阴阳升降出入有序，则情志平和，五脏和谐，神魂俱安，自然酣然入寐。若情志不遂，肝的疏泄功能失常，全身气机失调，脏腑经络之气运行障碍，升降出入运动不能协调平衡，气郁于内，五脏功能失常，内生瘀血、痰饮等病理产物，扰乱神明，发生不寐。肝其志在怒，主升，主动，在《温病条辨·湿温》中记载“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折”。日久气郁易化火，火为阳邪则易阳盛，肝阳偏盛升发太过，肝火上炎扰动心神则寤寐难安。肝藏血，血舍魂，肝内贮藏充足的血液，能够生化和濡养肝气，维护肝气充沛及冲和畅达，使之发挥正常的疏泄功能。《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂。”魂由肝血化生和涵养，肝主疏泄及藏血，气机调畅，藏血充足，魂随神往，魂有所舍而不妄行游离，则能维持正常神志及睡眠。若郁久，肝火伤及阴血，肝的藏血功能失调，以至魂不能藏于肝；肝阴不足，会出现阴虚不能纳阳，虚火内生，上扰心神，心神不安从而发生不寐。

【病因病机】

早期因情志不遂，肝气郁结，疏泄失常，内生瘀血、痰饮等病理产物，扰乱神明，而不得寐；中期肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；晚期肝火伤阴或素体阴虚时，营虚无以养心，血虚无以养肝，神不内守，魂失所依而致不寐。

不寐病位主要在心，与肝脏关系密切。因心主神明，神安则寐。肝藏魂，疏泄有常、藏血充足，则魂随神往，魂有所舍而不妄行游离，故能得寐。

不寐的病理性质有虚实之分。早期肝气郁结、中期肝郁化火，多属实证。晚期肝火日久，灼伤肝阴，多属虚证。不寐失治误治可发生病机转化，肝气郁结、郁而化火，若病情进一步加重，火热伤阴，由实转虚。此外，肝肾同源，精血互生，肝血不足与肾精亏损多可相互影响，导致肝肾精血两亏。

【三期辩证观点】

早期（肝气郁结期） 肝性喜条达而恶抑郁，主疏泄，“疏”使气行而不滞，“泄”使气散而不郁，肝主调畅情志气机，气机通畅则营卫运行正常，故能寐。而现代人们生活压力大，工作节奏快，故现今之不寐多由精神心理因素导致。中医认为人正常的精神情志活动以气机调畅、气血调和为基本条件，气血调和则万病不生。情志不畅，长期所欲不得则会导致肝气失于疏泄而郁滞，肝郁气结，疏泄失常，内生病理产物而扰乱神明，故见不寐。

中期（肝郁化火期） 《症因脉治·内伤不得卧》中提到：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁……则夜卧不宁矣。”情志不舒致肝郁日久，气不得疏，木易生火，肝为刚脏，内寄相火，郁久化火，火性上炎扰动心神，神不安宁以致不寐。

晚期（火郁伤阴期） 肝火日久，灼伤肝阴，肝阴亏虚，水不涵木，阴不制阳，阳气相对亢盛，不能入阴而亦病目不瞑。肝藏血，血舍魂，魂乃肝之阳气，由肝血所舍，肝魂内守，则人体寤寐有序。《血证论》言：“肝之清阳，即魂气也，故又主藏魂。血不养肝，火扰其魂，则梦遗不寐。”因此当肝火伤阴或素体阴虚时，营虚无以养心，血虚无以养肝，神不内守，魂失所依而致不寐。同时肝血与肾精同源，互资互用，病理上肝血不足与肾精亏损多可相互影响，形成肝肾精血两亏之证。

【三期辨证论治】

1、早期（肝气郁结期）

主证：不易入睡，多梦易惊，每遇情志不遂时加重。

兼次证：胸胁胀闷疼痛、善太息，或脘腹胀满，嗳气。

舌脉象：苔薄，脉弦。

治则：疏肝解郁。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡10 g，香附 6 g，枳壳 6 g，陈皮 9 g，川芎 6g，白芍 9 g，炙甘草 5 g，珍珠母30g，夜交藤10g，合欢皮10g。

煎服法：加水500ml，煎至200ml，分2次温服，每日1剂。

2、中期（肝郁化火期）

主证：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒。

兼次证：头晕头胀，胸胁、乳房常走窜胀痛，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤。

舌脉象：舌红苔黄，脉弦而数。

治则：疏肝泄热、镇心安神。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草9g，黄芩9g，泽泻12g，木通9g，柴胡10g，香附 6 g，枳壳 6 g，当归10g，生地15g，珍珠母30g，磁石30g，龙骨30g。

煎服法：加水500ml，煎至200ml，分2次温服，每日1剂。

3、晚期（火郁伤阴期）

主证：心烦不寐，多梦纷纭，心悸不安，甚者狂妄不精。

兼次证：头晕耳鸣，虚烦口干，咽干少津，或见腰膝酸软，女子月事不调，男子遗精、滑泄等，纳差。

舌脉象：舌红少津，脉弦细。

治则：疏肝清热、滋阴养血。

方药：酸枣仁汤加减。

酸枣仁15g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，生地15g，麦门冬9g，天门冬9g，玄参9g，柏子仁9g，枸杞子9g，甘草3g。

煎服法：加水500ml，煎至200ml，分2次温服，每日1剂。