林寒梅治疗异常子宫出血经验

异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血，临床上多见于青春期及围绝经期女性。其表现形式多样，病情变化多端，现代医学通常认为本病由下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能异常所致，并将其病因分为两大类，即有无子宫结构性改变而引起的不规则阴道流血。AUB 归属于中医学“崩漏”的范畴，是月经周期、经期、经量严重紊乱的一种疾病。经血非时暴下不止称“崩中”，淋漓不尽者为“漏下”，两者病因病机相似，常相互转化。《景岳全书·妇人规》言：“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。”本病病程缠绵，病情反复难愈，易导致贫血、感染，甚至失血性休克，属于妇科危急重症，需调治善后得当，否则病势迁延，长此以往将对患者的身心健康造成巨大影响。林寒梅教授经验丰富。现将其治疗 AUB 的经验浅析如下。

1、病之成因，百家争鸣

中国历代医家对崩漏病因病机的阐述常各抒己见。《景岳全书·妇人规》将崩漏病机归为“阴虚阳搏”“先损脾胃，次及冲任”，以治血为要，重视温补脾胃，同时强调情志致病。《兰室秘藏》云：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”“妇人脾胃虚损……下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止。”指出“崩漏”由于脾胃亏损或肾中阴精不足，不能制约胞络相火，致使相火与脾虚所生之痰湿相合致湿热内蕴，迫血下行而经漏不止。若君相之火与冲脉之热聚之扰动血海，则成血崩之势。叶天士《临证指南医案·卷九·崩漏》中阐明“奇经隶属肝肾”“冲脉属于阳明”的观点，以调补奇经和调节气血相结合辨治崩漏。《傅青主女科·血崩》云：“血崩之为病，正冲脉之太热也。”“此症之状，乃是瘀血作祟……当去其败血也。”提出论治本病以气阴两虚、肝气郁 结、血瘀、血热立论。国医大师夏桂成认为本病病机构建于“心（脑）- 肾 - 胞宫轴”，以心肾不交为主体，同时累及肝脾，治疗上运用调周法，重视“心肾同调”，并结合生活调摄，形成了“调周”和“调轴”相统一的治疗体系。肾虚失藏，冲任无以固气血，因虚致瘀。虚瘀日久而生热，热可动血耗血，或煎熬经血使瘀结更甚。

2 博采众长，调气为首

林寒梅教授承《素问·调经论》“血气不和，百病乃变化而生”之言，认为妇女一生经历经、孕、 产、乳，皆以血为用，而数伤于血。《类经·脏象类》云：“精、气、津、液、血、脉，无非气之所化也。”故此精、气、血、津液失调是导致崩漏的重要因素。《竹林女科证治》曰：“血崩不止，由肾弱阴虚，不能镇制胞络相火，故血热成崩。”阴血亏损，阳不受其制，虚热内生，血海不宁。所谓血为气之母，气为血之帅，气与血相互依存，若血虚不荣，则气无所载，涣散不收，血溢脉外；气随血耗，推动无力，血行缓慢易瘀滞冲任，血不归经。又或气行不畅，郁久生热，热伏冲任，迫血妄行。更有因两广地区气候湿热，外邪内客胞宫，壅遏冲任带脉，正如前人所载“湿热下注，经漏不止”，由此出现阴道不正常流血。综合各因，林师认为本病多虚实夹杂，虚证不离气虚、阴虚，实证与胞络瘀阻、气郁血热、湿热下迫息息相关，故治疗时以调气法为首要措施。 调气之法有二，其一为“调补”，《血证论》载：“崩中虽是血病，而实则因气虚也。”是故“虚则补之”为临床上治疗崩漏最常见的手段之一。清代傅氏曾言：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不 能化，肾非后天之气不能生。”说明脾肾系先后天之本，气血化生之源，先后天之气互根互用，由此， 补脾肾之气是“调补法”的原则。其二为“调理”，女子以肝为先天，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。现代女性常面临繁重压力，负面情绪难以宣泄，以致肝郁气滞，气郁日久化热伤阴。《济阴纲目·崩漏门》 曰：“脾统血，肝藏血。其为患因脾胃虚损，不能摄血归源；或因肝经有热，血得热而下行；或因肝经有风，血得风而妄行；或因怒动肝火，血热而沸腾；或因脾经郁热，血伤而不归经。”假使肝气横逆犯 脾，使脾气耗散，致令生血不能，故见摄血无力。土壅木郁，首当其冲表现为月经周期、经期或经量的异常。脾、肝是维持人体正常血行的重要脏器，二者协调则冲任和，月事以时下；反之，则气机升降失常，气血运行紊乱。因此，“调理法”着眼于疏肝理气，恢复肝藏血、脾统血的功能，则可使营血归经，达“郁结散而血崩止矣”之效。

3 辨清时期，灵活调周

对于出血期的患者，林师首先根据辅助检查结果判断患者有无手术指征，排除因子宫内膜病变、子宫肌瘤等引起的阴道不规则流血，以免延误病情，继而再遵“暴崩之际，急当止血防脱”的原则辨证论治。《素问病机气宜保命集》曰：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”本病以青春期及围绝经期妇女居多，因青春期少女天癸刚至，肾气未充，阴阳稚弱，冲任难固，遂出血时间欠规律，量亦时多时少。围绝经期妇女肾气渐衰，或房劳多产，致使任脉虚，太冲脉衰少，天癸欲竭，血室蓄溢失调而发病。林师把握这一规律，对于青春期患者侧重补脾气，助其统摄有力则血自止；对于围绝经期妇女着眼于固肾气，复其封藏之职而制崩漏。待血止后，谨守病机，在治标的同时兼顾整体，调节肾-天癸-冲任-胞宫轴，顺应患者所处月经周期的不同时段而调周固本，使远期疗效更加稳定，以达肾气充盛，天癸至，冲任调和，经水月月如期之效。

4 衷中参西，拟方效佳

林教授认为崩漏为脾肾气虚，冲任不固，故自拟“止血方”，助先后天之气的滋生与转化，以蓄溢冲任，盈满血海。方中重用党参、黄芪再合白术，三者共为君药，取“见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益生发之气，使脾气强，则阳生阴长，而血自归经矣”之意。益母草可助君药祛瘀而通利血脉。《本草新编》称三七为“止血之神药也”， 三七配黄芪既可固护脾胃，又可止血化瘀。据《本草纲目》言“烧灰诸黑药皆能止血”，药物炒炭后能够改变某些药物的寒凉或辛散之性，产生或增强止血的功效，因此予蒲黄炭、茜草炭、血余炭、棕榈炭等去其药性而存用，增强止血之功。以上化瘀止血之品同为臣药。并佐以收敛固涩药，如仙鹤草、海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎、菟丝子、金樱子等收涩止血，其中以煅龙骨和煅牡蛎最常用，《医学衷中参西录》中指出煅龙骨善收敛元气又善利痰，取其敛中有通之力；煅牡蛎性善收敛，能固精气。最后以“升阳举陷之要药”——升麻为使药，引清阳之气上升而摄血止崩。诸药配伍，共奏健脾益气、固冲摄血之功。同时不忘正本清源，使邪去正安，冲任固，经自调。遇冲任热扰，迫血妄行者，加牡丹皮、黄芩、黄柏清肝胆相火而凉血止血。现代药理研究表明，二至丸具有缩短血液凝血时间、改善血液流变性、抗炎等作用，故阴虚内热者常配合女贞子、墨旱莲，或黄精、生地黄、地骨皮等直入血分，滋下焦肾阴以达清热止血之效。湿热下迫者，可用黄芩、黄柏、苍术、薏苡仁等燥湿健脾，固冲止血。肝郁明显者，加柴胡、郁金、香附、白芍以疏肝解郁。夹瘀者，当予丹参、当归、鸡血藤活血化瘀，祛瘀生新。继而按照月经不同时期用药：经后期，此时冲任血海亏虚，子脏封藏，亦是阴长活跃之时，当以 滋阴养血、补肾健脾为法，多用左归丸、二至丸、知柏地黄丸等，并可少佐血肉有情之品，使精血化生有源以充盈血室，正如《景岳全书》所言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。至经间期，着眼于重阴转阳，治予肾阴阳双补，善用毓麟珠汤、二仙汤等，促进阴阳协调转化，再配鸡血藤、三七、丹参等活血行气，恢复卵巢自主排卵功能，建立规律月经周期。在经前期，既应助阳，如用山茱萸、杜仲、续断、紫石英、菟丝子等，来维持黄体功能；又当理气活血，予当归、芍药、川芎、柴胡、郁金、香附等，使经行顺畅；更不忘合用举 元煎、归脾汤、补中益气汤等益气健脾以资血源、安血室，防止崩漏复发。此外，七情过极亦是诱发疾病的重要因素。《女科经纶》中提出：“凡妇人病，多是气血郁结。”肝为风木之脏，气机郁结多发生在此处。若肝气郁滞，横逆犯脾，则中焦气机亦不舒，使病情加重。因此，对于此类患者，林师常给予患者语言疏导，引其抒发心中之郁，告知患者当前病情及治疗方案，以消除不必要的顾虑。并且耐心宣教，嘱患者调整生活方式，按时作息，保证睡眠；平时可适当运动，加强营养，提高自身抵抗力；经期注意卫生，避免劳累感邪，引致病情反复。