林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：郭苏敏        性别：女             出生年月：1973-07-23

就诊日期：2022.04.21   初诊/复诊：初诊      发病节气：清明

主诉：反复白带异常1年余，绝经10月余

现病史：患者自诉白带量多，色黄，质稠，外阴瘙痒，同房干涩1年余，曾自行阴道用药（具体不详），症状反复。月经周期：13岁初潮 3-4天/30-32天，PMP：2019.12，LMP：2021.06，平素月经量中，色黯红，少许血块，偶有痛经，偶有经期腰酸痛，无经前乳房胀痛。颏下症见：白带量多，色黄，质稠，外阴瘙痒，同房干涩，心烦，烘热汗出，失眠多梦，纳可，二便调。近期体重未见明显变化。

既往史：“过敏性鼻炎”（具体不详）。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

月经史：13岁初潮 3-4天/30-32天，LMP：2021.06，量中，色黯红，少许血块，偶有痛经，偶有经期腰酸痛，无经前乳房胀痛。现已绝经。白带量多，色黄，质稠，外阴瘙痒，同房干涩，无异味。

婚育史：适龄婚育，G₃P₂A₁L₀（分别于1998年3月、2002年7月顺产1子1女，2015年08月人工流产1次）。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌质红少苔，脉细数。妇科检查：外阴改变，阴道畅，宫颈萎缩，可见中等量色黄，质稠白带，子宫后位，无压痛，左侧附件无压痛，右侧附件无压痛。

辅助检查：（2022-04-21）白带常规：阴道清洁度: II↑，上皮细胞:2+ ,白带杆菌:少许,白带白细胞: 3+阳性,线索细胞:少许阳性。

                   (2022-04-21)阴超：绝经期子宫，子宫前位，宫体大小4.5×4.3×3.8cm,子宫肌层，回声欠均，内膜厚约0.3cm, 宫腔内未见异常回声，CDF未见明显异常血流信号，双侧附件区未见明显异常包块。

                  （2022-04-21）阴道镜:外阴痒，绝经后改变。

中医诊断：绝经前后诸症

证候：肝肾阴虚证

西医诊断：1、老年性阴道炎

                 2、围绝经期综合征

治疗方法：坤泰胶囊0.5g×48粒       用法:每日三次，每次4粒，口服

                 双唑泰阴道软胶囊1粒      用法: 每晚一次，每次1粒，阴道用药

                 抑霉洗剂150m/瓶          用法: 每晚一次，每次50ml，外洗

                 川百止痒洗剂5oml/瓶      用法: 每晚一次，每次25ml，外洗

治法：滋补肝肾

方药：白薇10克       升麻6克       白术10克     珍珠母20克

          五味子5克     首乌藤15克  北沙参15克  合欢花15克

          煅牡蛎30克   川乌10克     山药15克      熟地15克

          山萸肉15克   枸杞子15克  石决明10克  菟丝子15克

          牛膝10克    麦冬15克    黄精30克

          共10付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

二诊：2022年05月17日

上症复诊，经治疗后，患者诉白带量多、色黄质稠、外阴瘙痒、同房干涩均较前缓解，仍有心烦，烘热汗出，失眠多梦，纳可，二便调。舌质红少苔，脉细数。

中医诊断：绝经前后诸症

证候：肝肾阴虚证

西医诊断：1、老年性阴道炎

                 2、围绝经期综合征

治疗方法：双唑泰阴道凝胶5g         用法: 每晚一次，每次1粒，阴道用药

                 抑霉洗剂150m/瓶          用法: 每晚一次，每次50ml，外洗

                 川百止痒洗剂5oml/瓶      用法: 每晚一次，每次25ml，外洗

治法：滋补肝肾

方药：白薇10克     升麻6克        白术10克      珍珠母20克

          远志6克       黄芪20克      麻黄根10克   浮小麦15克

          石决明20克  五味子5克    首乌藤15克   北少参15克

          合欢花15克  煅牡蛎30克  煅龙骨15克   川芎10克

          知母10克     白芷10克     金钱草10克   白花蛇舌草10克

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

三诊：2022年07月11日

上症复诊，经治疗后，患者诉白带量多、色黄质稠、外阴瘙痒、同房干涩均较前好转，偶有心烦，已无烘热汗出，仍有失眠多梦，纳可，二便调。舌质红少苔，脉细数。

中医诊断：绝经前后诸症

证候：肝肾阴虚证

西医诊断：1、老年性阴道炎

                 2、围绝经期综合征

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片      用法:每日两次，每次2片，口服

                 双唑泰阴道凝胶5g         用法: 每晚一次，每次1粒，阴道用药

                 抑霉洗剂150m/瓶          用法: 每晚一次，每次50ml，外洗

                 川百止痒洗剂5oml/瓶      用法: 每晚一次，每次25ml，外洗

治法：滋补肝肾

方药：山药15克    熟地15克    山萸肉15克    枸杞子15克

          鹿角霜10克  菟丝子15克  牛膝10克      北沙参15克

          麦冬15克    续断15克    首乌藤15克    酸枣仁10克

          黄精15克    巴戟天10克  

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

四诊：2022年08月15日

上症复诊，经治疗后，患者诉白带量多、色黄质稠、外阴瘙痒、同房干涩、失眠多梦均较前好转，偶有心烦，已无烘热汗出，纳可，二便调。舌质红少苔，脉细数。

中医诊断：绝经前后诸症

证候：肝肾阴虚证

西医诊断：1、老年性阴道炎

                 2、围绝经期综合征

治疗方法：双唑泰阴道凝胶5g         用法: 每晚一次，每次1粒，阴道用药

                抑霉洗剂150m/瓶          用法: 每晚一次，每次50ml，外洗

                雌二醇凝胶40g/支         用法: 每日两次，每次2.5g，外用

治法：滋补肝肾

方药：地黄10克    枸杞子15克   北沙渗10克    麦冬10克

          当归10克    川楝子10克   五味子5克     合欢花15克

          酸枣仁10克  首乌藤15克   茯神15克      巴戟天10克

          黄精10克    女贞子10克   墨旱莲10克  

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

随访：2022年11月电话随访患者已无阴道炎表现，且围绝经期相关症状均好转，目前患者情况良好。