林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：包英楠       性别：女             出生年月：1990-07-04

就诊日期： 2022.02.28   初诊/复诊：初诊      发病节气：雨水

主诉：停经45天

现病史：患者自诉平素月经欠规则，5-8/25-90，LMP:2022-01-13，现症见：时感下腹部胀，腰酸，纳寐尚可，二便调。近期体重未见明显变化。

既往史：否认。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

月经史：13岁初潮 5-8/25-90 LMP：2022-01-13，量中，色暗红，痛经，经前乳房胀，经期腰酸痛。白带量中，色白，质稠，无异味。

婚育史：适龄婚育，G0P0。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌质淡暗，边有齿痕，脉弦细。妇科检查：外阴(-)，阴道畅，宫颈光滑，子宫后位，压痛，左侧附件无压痛，右侧附件无压痛。

辅助检查:尿HCG:阴性。

中医诊断：盆腔炎

证候： 气虚血瘀证

西医诊断：1、盆腔炎

                 2、停经查因

治疗方法:丹黄祛瘀胶囊0.4g×36粒       用法:每日三次，每次3粒，口服

              奥硝唑分散片0.25g×20片      用法:每日两次，每次2片，口服

              头孢地尼分散片50mg×12片    用法:每日三次，每次2片，口服

              中药灌肠

治法：散结消癥，健脾益气

方药：理冲汤加减，具体拟方如下:

     黄芪15g      党参15g       白术15g       山药15g

     三棱10g      莪术10g       鸡内金10g    野菊花10g  

     败酱草10g   败酱草10g   蒲公英10g    马齿苋10g

     皂角刺15g   夏枯草10g   黄芩10g        黄柏10g

     共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

二诊：2022年03月08日

上症复诊，现已停经54天。LMP：2022.01.13，经治疗后，患者诉下腹胀、腰酸较前好转。舌质淡暗，边有齿痕，脉弦细。

辅助检查:尿HCG:阴性。阴超:子宫后位，宫体大小6.3×5.9×4.3cm，子宫肌层回声欠均，内膜厚约 0.7 cm，宫颈内可见数个无回声区，最大约0.5×0.5cm，边界清，透声好。CDFI未见明显异常血流信号。左侧卵巢 4.1×2.8×2.4cm，右侧卵巢 3.7x 2.7x1.9 cm。双侧卵巢内可见多个大小不等的圆形无回声区,在卵巢被膜下沿周边排列，单一切面多于12个，直径均小于10mm。CDFI未见明显异常血流信号。，子宫大小在正常范围。宫颈多发囊肿。双侧卵巢多囊样超声改变。

中医诊断：盆腔炎

证候：气虚血瘀证

西医诊断：1、盆腔炎

                 2、停经查因

                 3、多囊卵巢综合症

治疗方法：丹黄祛瘀胶囊0.4g×36粒       用法:每日三次，每次3粒，口服

                 奥硝唑分散片0.25g×20片      用法:每日两次，每次2片，口服

                 头孢地尼分散片50mg×12片    用法:每日三次，每次2片，口服

                 中药灌肠

治法：舒肝理气，健脾益气

方药：理冲汤加减，具体拟方如下:

     党参15g        白术15g        莪术10g    野菊花10g

     败酱草10g     蒲公英10g    黄芩10g    黄柏10g

     紫花地丁10g  生地15g       丹参10g    三七3g

     茯苓15g  

     共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

三诊：2022年03月17日

上症复诊，现已停经63天。LMP：2022.01.13，经治疗后，患者诉下腹胀、腰酸较前明显好转，偶有外阴瘙痒。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。患者否认妊娠可能，拒绝行尿HCG检测。

中医诊断：盆腔炎

证候：心脾两虚证

西医诊断：1、盆腔炎

                 2、多囊卵巢综合症

                 3、阴道炎

治疗方法：红花逍遥片0.39g×24片       用法:每日三次，每次3片，口服

                 双唑泰阴道凝胶5g            用法:每晚一次，外用

                 阴道冲洗

                 中药灌肠

治法：健脾养心，舒肝理气

方药：当归芍药散合归脾汤加减，具体拟方如下:

     当归10g        白芍10g      泽泻10g       茯苓15g  

     白术15g        川芎10g      党参15g       黄芪15g

     酸枣仁10g     木香10g      茯苓15g       远志10g

     桃仁10g        红花10g       淫羊藿10g   仙茅10g

     覆盆子15g     菟丝子15g   枸杞15g

     共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

四诊：2022年03月29日

上症复诊，现已停经75天。LMP：2022.01.13，经治疗后，患者诉下腹胀、腰酸较前明显减轻，情绪逐渐舒畅，外阴瘙痒较前改善，纳寐尚可，二便调。舌质淡暗，边有齿痕，脉弦细。患者否认妊娠可能，拒绝行尿HCG检测。

中医诊断：盆腔炎

证候：心脾两虚证

西医诊断：1、盆腔炎

                 2、多囊卵巢综合症

                 3、阴道炎

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日两次，每次2片，口服

治法：益气健脾，养心安神

方药：当归芍药散加减，具体拟方如下:

     白芍10g       泽泻10g     丹参15g      茯苓10g

     女贞子15g    党参15g     甘草6g        薏苡仁10g

     桔梗10g       砂仁3g       阿胶10g      黄芪15g

     天冬10g       枸杞15g     覆盆子15g   桃仁15g

     茯苓10g       半夏6g       陈皮10g      香附10g

     枳壳10g       神曲15g     生姜10g      白芍15g

     共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

随诊: 电话回访询问患者月经已来潮，未见有下腹胀、腰酸等不适。