林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：盛氏          性别：女             出生年月：1999-06

就诊日期：2023.12.16    初诊/复诊：初诊      发病节气：大雪

主诉：月经周期延长2年，停经4月。

现病史：患者自诉平素月经规律，月经周期：13岁初潮 4-5天/35-40天，2023.08.10，平素月经量适中，色红，夹有血块，痛经，经前乳房胀痛。刻下症见：寐差，入睡困难，食欲欠佳，口苦口干，小便可，大便不成形。近期体重未见明显变化。否认性生活史。

既往史：无特殊。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

月经史：13岁初潮 4-5天/35-40天，2023.08.10，行经5天，量中，色红，有血块，稍痛经。

婚育史：未婚。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌红，少苔，脉弦细数。

辅助检查：暂无。

中医诊断：月经类病

证候：肝肾阴虚证

西医诊断：多囊卵巢综合征？

治疗方法：人胎盘片0.25g×24       用法:每日两次，每次两片，口服

治法：滋阴益肾，补血养肝

方药：牡丹皮10g    地骨皮10g   黄柏10g     青蒿10g  

          茯苓10g        熟地15g      当归10g     泽泻10g  

          白术15g        川芎10g      黄精10g     女贞子10g

          墨旱莲10g     白芍10g    

          共10付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

二诊：2023年12月25日

上症复诊，经治疗后，患者诉寐差改善，入睡尚可，口苦口干减轻，小便可，大便时成形时不成形。舌红，少苔，脉弦细数。用药后月经来潮，LMP：2023.12.20，行经5天，量中，色红，少许血块，经前乳房胀，经期腰酸痛。

辅助检查：血清胰岛素测定：32.40pmol/L。性激素六项：FSH 4.5mIU/mL，LH 7.06IU/mL，E2 49pg/mL,P 0.41ng/ml,PRL 6.19ng/ml,T 0.47ng/ml。

中医诊断：月经类病

证候：肝肾阴虚

西医诊断：多囊卵巢综合征？

治疗方法：人胎盘片0.25g×24       用法:每日两次，每次两片，口服

治法：滋阴益肾，补血养肝

方药：山药15g       山楂6g         山萸肉15g  枸杞子15g

          鹿角霜10g    菟丝子15g   牛膝15g      当归15g

          白芍10g       泽泻10g       茯苓15g      白术15g

          川芎10g       黄精15g       丹参15g      地黄15g

         共10付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

三诊：2021年06月05日

上症复诊，经治疗后，患者诉情绪抑郁较前明显缓解，无明显胸闷症状，腹胀、呃逆减轻，失眠多梦，胃纳欠佳，尿频尿急，无尿痛，大便时成形时溏烂。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、继发性不孕

                 2、月经稀发

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日两次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：红芪1包        当归10g     白芍15g        泽泻10g  

          茯苓15g       川芎10g     白术15g        路路通10g

          丹参10g       三七6g       山萸肉15g     枸杞子15g

          覆盆子15g   菟丝子15g  

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

四诊：2021年06月10日

上症复诊，经治疗后，患者诉腹胀、呃逆较前明显减轻，情绪逐渐舒畅，失眠、尿频尿急较前改善，胃纳欠佳，大便偶有不成形。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、继发性不孕

                 2、月经稀发

治疗方法：滋肾育胎丸5g×6袋     用法:每日三次，每次1袋，口服

治法：益气健脾补肾

方药：党参15g        白术10g       阿胶1包      茯苓10g

          熟地黄15g     当归10g       川芎10g      白芍15g

          菟丝子20g     杜仲15g       续断15g      桑寄生15g

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

五诊：2021年06月17日

上症复诊，经治疗后，患者诉无明显腹胀、呃逆，情绪舒畅，尿频尿急较前改善，纳一般，大便尚成形，舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

辅助检查：2021.06.17我院门诊查尿HCG：阴性。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、继发性不孕

                 2、月经稀发

治疗方法：滋肾育胎丸5g×6袋     用法:每日三次，每次1袋，口服

治法：益气健脾补肾

方药：继续守前方

共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

六诊：2021年07月05日

上症复诊，停经50天，LMP：2021.05.15，经治疗后，患者诉无明显腹胀、呃逆，情绪舒畅，尿频尿急，双侧乳房胀痛，恶心欲吐，下腹部隐痛，胃纳减少，大便尚调，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

辅助检查：2021.07.15我院门诊查尿HCG：阳性。

中医诊断：胎动不安证

证候：脾肾两虚兼阴虚有热

西医诊断：先兆流产

治疗方法：滋肾育胎丸5g×6袋          用法:每日三次，每次1袋，口服

治法：益气健脾补肾

方药：阿胶5g     生地15g      熟地黄10g     白芍10g

          山药15g   续断15g      黄芩10g        黄柏10g

          甘草6g     菟丝子20g   桑寄生15g    党参15g    

          白术10g

          共10付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

七诊：2021年07月15日

上症复诊，停经60天，LMP：2021.05.15，患者诉恶心欲吐，下腹部隐痛，今日晨起见少许褐色分泌物，无血块，无肉样组织物流出，无肛门坠胀，纳寐欠佳，二便调，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：胎动不安证

证候：脾肾两虚兼阴虚有热

西医诊断：先兆流产

治疗方法：收治入院保胎治疗。

随访：2021年12月电话随访患者孕8月，按时孕检，目前胎儿情况良好。