林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：藤氏        性别：女             出生年月：1987-07

就诊日期：2023.11.20   初诊/复诊：初诊      发病节气：立冬

主诉：未避孕未孕9月，停经34天。

现病史: 患者自诉平素月经较规则，3-6/25-28天，平素月经量少，LMP:2023-10-18，行经6天，量少，色暗红，经行腰酸，期间未予特殊处理，现为求系统治疗来诊，刻下未诉特殊不适，纳寐可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉弦。近期体重未见明显变化。

既往史：无特殊

过敏史：否认药物、食物过敏史。

月经史：14岁初潮3-6/25-28天 LMP：2023-10-18，行经6天，量少，色暗红。白带量中，色白，质稠，无异味。

婚育史：适龄婚育，G3P1A2。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌淡暗，苔薄白，脉弦。

辅助检查：尿HCG：阴性

中医诊断：月经后期

证候：肾虚证

西医诊断：多囊卵巢综合征？

治疗方法：人胎盘片0.25*24.00          用法：每天2次，每次2片，口服

治法：健脾补肾，疏肝解郁

方药：当归芍药散加减

          桃仁10g     白芍15g     泽泻10g    茯苓15g  

          白术15g     川芎10g     泽兰10g    艾叶10g

          丹参106g    山楂10g     山药15g    山萸肉15g

          覆盆子10g   菟丝子15g  

             共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

二诊：2023年11月28日

经治疗后月经来潮。患者诉LMP：2023-11-21，行经4天，量中，色鲜红，经期下腹部隐痛，腰酸，纳寐可，二便调，余无不适。舌淡暗，苔薄白，脉弦。

辅助检查: SH6:卵泡刺激素：6.4mIU/mL，黄体生成素：2.47mIU/mL，雌二醇：20pg/mL， 孕酮：0.20ng/ml，泌乳素：12.85ng/ml，睾酮：0.28ng/ml T。葡萄糖: 5.59mmol/L。空腹胰岛素：78.88pmol/L。

中医诊断：月经后期

证候：肾虚证

西医诊断：多囊卵巢综合征？

治疗方法：人胎盘片0.25*24.00          用法：每天2次，每次2片，口服

                 监测排卵（月经第12天执行）

治法：补肾培元

方药：毓麟珠汤加减，具体拟方如下:

          白术15g     炙甘草6g    菟丝子15g    鹿角霜10g

          杜仲10g     茯苓15g      熟地黄10g    当归10g

          黄芩10g     白芍15g      川芎10g      丹参15g

          山萸肉15g   桃仁10g      桑葚15g      枸杞15g

          党参20g

             共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

三诊：2023年12月4日

上症复诊。患者诉LMP：2023-11-21，行经4天，量中，色鲜红，经期下腹部隐痛，腰酸，平素易乏力，纳寐可，二便调，余无不适。舌淡暗，苔薄白，脉弦。

辅助检查: 02/12测排B超：(腔内超声)子宫前位，内膜厚0.7cm，宫内未见异常回声。子宫直肠窝未见明显积液。双侧卵巢大小正常。左侧卵巢见数个无回声，最大约0.9×0.9 cm，边界清。右侧卵巢见数个无回声，最大约0.9×0.5cm，边界清。

中医诊断：月经后期

证候：肾虚证

西医诊断：多囊卵巢综合征？

治疗方法：人胎盘片0.25*24.00          用法：每天2次，每次2片，口服

                 补中益气颗粒3g*9.00        用法：每天3次，每次1袋，口服

                 监测排卵（2023-12-5执行）

治法：补肾培元

方药：毓麟珠汤加减，具体拟方如下:

          白术15g     炙甘草6g    菟丝子15g    鹿角霜10g

          杜仲10g     茯苓15g      熟地黄10g    当归10g

          黄芩10g     白芍15g      川芎10g      丹参15g

          山萸肉15g   桃仁10g      桑葚15g      枸杞15g

          党参20g     黄精15g      黄芪15g      

             共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

四诊：2023年12月5日

上症复诊。患者诉LMP：2023-11-21，行经4天，量中，色鲜红，经期下腹部隐痛，腰酸，平素易乏力，纳寐可，二便调，余无不适。舌淡暗，苔薄白，脉弦。

辅助检查: 05/12测排B超：(腔内超声)子宫前位，内膜厚0.7cm，宫内未见异常回声。子宫直肠窝未见明显积液。双侧卵巢大小正常。左侧卵巢见数个无回声，最大约1.2×1.1 cm，边界清，张力好，壁薄，透声好。右侧卵巢见数个无回声，最大约0.8×0.6cm，边界清。

中医诊断：月经后期

证候：肾虚证

西医诊断：多囊卵巢综合征？

治疗方法：戊酸雌二醇片1mg*21.00     用法：每天2次，每次2片，口服

                 监测排卵（2023-12-8执行）

五诊：2023年12月11日

上症复诊。患者诉LMP：2023-11-21，行经4天，量中，色鲜红，经期下腹部隐痛，腰酸，平素易乏力，纳寐可，二便调，余无不适。舌淡暗，苔薄白，脉弦。

辅助检查: 08/12测排B超：(腔内超声)子宫前位，内膜厚0.9cm，宫内未见异常回声。子宫直肠窝未见明显积液。双侧卵巢大小正常。左侧卵巢见数个无回声，最大约1.6×1.4 cm，边界清，张力好，壁薄，透声好。右侧卵巢见数个无回声，最大约0.6×0.4cm，边界清。11/12测排B超：(腔内超声)子宫前位，内膜厚01.3cm，宫内未见异常回声。子宫后方可见液性暗区4.4×2.0cm。双侧卵巢大小正常。双侧卵巢未见明秀优势卵泡，考虑原左侧卵巢优势卵泡已排。

中医诊断：月经后期

证候：肾虚证

西医诊断：多囊卵巢综合征？

治疗方法：滋肾育胎丸5g*6.00        用法：每天3次，每次1颗，口服

                 已指导同房

六诊：2023年12月19日

上症复诊。患者诉LMP：2023-11-21，行经4天，量中，色鲜红，经期下腹部隐痛，腰酸，乏力较前改善，纳尚可，寐欠佳，难入睡，二便调，余无不适。舌淡暗，苔薄白，脉弦。

中医诊断：月经后期

证候：肾虚证

西医诊断：多囊卵巢综合征？

治疗方法：滋肾育胎丸5g*6.00        用法：每天3次，每次1颗，口服

治法：健脾养血，补肾培元

方药：归脾汤合寿胎丸加减，具体拟方如下:

          白术10g    炙甘草6g    菟丝子15g    桑寄生10g

          木香6g     茯神20g      黄芩10g     当归10g

          远志5g     续断10g      砂仁5g      陈皮10g

          党参15g    黄芪15g      

             共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

七诊：2023年12月26日

未避孕未孕10月，停经35天。患者诉LMP：2023-11-21，行经4天，量中，色鲜红，经期下腹部隐痛，腰酸，乏力及睡眠情况较前改善，纳尚可，二便调，余无不适。舌淡暗，苔薄白，脉弦。患者今日自测尿妊娠弱阳性。

辅助检查：尿HCG：弱阳性，孕三项结果待回。

中医诊断：月经后期

证候：肾虚证

西医诊断：1.多囊卵巢综合征？

                 2.妊娠状态

治疗方法：滋肾育胎丸5g*6.00        用法：每天3次，每次1颗，口服

治法：滋阴养血，补肾培元

方药：保阴煎合寿胎丸加减，具体拟方如下:

          熟地黄10g   白芍10g     菟丝子15g    桑寄生15g

          山药10g     陈皮10g     黄柏10g      炙甘草10g

          广藿香10g   地黄10g     黄芩10g    

             共4付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

随访: 查看患者孕三项结果无明显异常，电话回访，询问患者情况，无不适，嘱患者按时服药，定期复诊。