林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：崔亚敏        性别：女          出生年月：1990-02

就诊日期：2022-05-30   初诊/复诊：初诊   发病节气：小满

主诉：月经素乱2年，停经3月余。

现病史：LMP:2022-02-20×5d，量适中，色暗红，少量血块，经行稍腹痛。白带量、色、质均可。纳寐可，二便调，有性生活史，屏障避孕，现有生育要求。

既往史：无特殊。

过敏史：否认

月经史：平素欠规律，经期5-7天，周期 28天-3月余。

婚育史：已婚 ，G0。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌暗红，苔薄白，脉沉涩

辅助检查：阴超：子宫前位，宫体大小5.1×5.2×3.5cm，子宫肌层回声欠均，内膜厚约 0.5cm，子宫左侧壁可见一个稍低回声区，大小约1.1×0.9cm，边界清，内回声欠均。宫颈内可见数个无回声区，最大约0.5×0.4cm，边界清，透声好。子宫后方可见液性暗区。左侧卵巢 2.8×2.4×1.7 cm，右侧卵巢4.1×1.9×1.9 cm，双侧卵巢内可见多个大小不等的同形无回声区,在卵巢被膜下沿周边排列，单一切面多于 12 个，直径均小于 10mm。左侧附件区见一个无回声区，大小约2.3×1.5cm，边界清。

子宫大小在正常范围，子言肌壁稍低回声区,考虑子宫肌瘤，宫颈多发囊肿。双侧卵巢多囊样超声改变。左侧附件区无回声区，考虑为囊肿。

衣原体、支原体、白带、尿HCG:无异常

中医诊断：月经后期

证候：肝郁脾虚证

治法：疏肝理脾，清热调经

方药：清经散合当归芍药散加减

  牡丹皮10g  地骨皮10g  白芍10g       黄柏10g

  茯苓10g     青蒿10g      熟地黄15g   泽泻10g

  白术10g     川芎10g      女贞子15g   墨旱莲15g

  半夏9g       丹参10g      山楂9g        陈皮10g

  当归10g    

               ×14付，水煎服，日一剂，早晚温服

西医诊断：多囊卵巢综合征

治疗：人胎盘片0.25g×48片   用法：每日两次，每次两片，口服

二诊：(2022-06-23)上症复诊

患者诉自行口服黄体酮后，于2022-06-11出现阴道撤退性出血，量适中，色暗，有血块，经行稍腹痛。现症腰酸，偶有下腹部坠胀。

中医诊断：月经后期

证候：肝郁脾虚痰湿证

治法：疏肝理脾，燥湿化痰

方药：当归芍药散加减

白芍10g   茯苓10g    泽泻10g   白术10g  

川芎10g   当归10g    苍术6g     陈皮10g

半夏10g   胆南星6g   丹参10g   山楂9g

桃仁10g   红花10g    酒黄精15g    

            ×14付，水煎服，日一剂，早晚温服

西医诊断：多囊卵巢综合征

治疗：1.大黄蛰虫丸1.6g×14袋         用法：每日一次，每次一袋，口服

          2.盐酸二甲双胍缓释片0.5g×48片    用法：每日两次，每次一片，口服

三诊：(2022-08-25)上症复诊

患者诉经治疗后LMP:2022-08-01×3d，量少色暗红，PMP:2022-06-11,为服黄体酮后撤退性出血。现腰酸，左下腹隐痛，大便梢结。性生活正常，

中医诊断：月经后期

证候：脾虚湿热证

治法：健脾益气，清热化湿

方药：PCOS方加减

  党参15g  茯苓10g     白术10g      苍术10g

  川芎10g  当归10g     皂角刺10g   胆南星10g

  丹参10g  穿破石10g  黄芪20g      泽泻10g

  续断片15g  

                  ×14付，水煎服，日一剂，早晚温服  

西医诊断：多囊卵巢综合征

治疗：1、人胎盘片0.25g×48片   用法：每日两次，每次两片，口服

          2、补中益气颗粒3g×27袋    用法:每日三次，每次一袋，口服

          3、阴道冲洗×7次

          4、双唑泰凝胶

          5、督脉灸×1次

四诊：(2022-09-15)。

患者诉LMP:2022-8.27×3d，量少，色褐，PMP：2022-08-01。现腰酸，时有左下腹隐痛，大便稍结。

辅助检查:阴超：子宫前位，内膜厚1.2cm，回声不均。喜领内可见异常回声。子高古肠意未见明显积液，左侧卵巢内未见明显无回声，右侧卵巢见一个无回声，大小约2.8×2.3cm，边界清，张力好，壁薄，远声好。双侧附件区可见异常回声。

子宫大小在正常范围，内膜回声不均，左侧卵巢未见明显卵泡，右侧卵巢内无回声，考虑为成熟卵泡。宫颈内、双侧附件区异常回声，建议行子宫、附件彩色多普勒超声检查。

中医诊断：月经后期

证候：脾虚湿热证

治法：健脾益气，清热化湿

方药：苍附导痰丸合四妙散加减

  苍术10g 香附10g     枳壳10g  陈皮10g

  茯苓10g  胆南星10g  神曲10g  丹参10g

  山楂9g    夏枯草10g  黄柏10g  盐牛膝10g

  薏苡仁10g  

                   ×14付，水煎服，日一剂，早晚温服

西医诊断：多囊卵巢综合征

治疗：1、补中益气颗粒3g×27袋    用法:每日三次，早晚温服每次一袋，口服

          2、监测排卵

          3、性激素六项

五诊：（2022-10-11）上症复诊。

患者诉LMP:2022-09-27×8d，经量较前增加，色红，有血块。现腰酸，左下腹隐痛大便稍结。

辅助检查：(2022-09-29)空腹血糖:5.21mmol/L;空脂胰岛素:167.29pmol/L;

SH6:FSH4.9mIU/mL，LH 1.01mIU/mL，E239pg/mL;P0.22ng/mL，PRL11.37ng/mL，T0.26ng/ml。

(10-11)阴超:子宫前位，内膜厚 0.9cm，宫颈内可见异常回声。子宫直肠窝未见明显积液，左侧卵巢3.6×2.6 ×2.6cm，右侧卵巢3.3×1.9×1.5 cm，左侧卵巢见数个无回声，最大约 2.1× 1.7cm，边界清，张力好，壁薄，透声好。右侧卵巢见数个无回声，最大约 0.8×0.7cm，边界清。双侧附件区可见异常回声。

子宫大小在正常范围。左侧卵巢内无回声，考虑为优势卵泡。右侧卵巢内无回声，考虑为卵泡。宫颈内双侧附件区异常回声，建议行子高、附件彩色多普勒超声检查。

中医诊断：月经类病

证候：气虚血热证

治法：益气清热止血，

方药：苍术导痰丸合四妙散加减

  苍术10g 香附10g     枳壳10g   陈皮10g

  茯苓10g  胆南星10g  神曲10g   丹参10g

  山楂9g    党参15g      黄芪20g   黄柏10g  

  薏苡仁10g  盐牛膝10g

                ×14付，水煎服，日一剂，早晚温服

西医诊断：多囊卵巢综合征

治疗：1、补中益气颗粒3g×27袋    用法:每日三次，早晚温服每次一袋，口服

          2、绒促性素 10000U 肌注

          3、盆底治疗促排卵×1次

六诊：(2022-11-07)上症复诊。

Lmp:2022-10-25,行经8天,量较前增加,色红,有血块。现腰酸，左下脂隐疵大便稍结。性生活正常，有生音要求。

辅助检查：(2022-10-13)阴超:子宫前位,内膜享1.0cm，宫颈内可见异常回声。子宫吉肠窝见3.2×1.5cm 积液，左侧卵巢内见一个混合回声,大小 1.9× 1.8cm，边界清。右侧卵巢见数个无回声，最大约 0.8×0.7.cm，边界清，双侧附件区可见异常回声子宫大小在正常范围。子宫直肠窝积液。左侧卵巢内混合回声，考虑为黄体，右侧卵巢内无回声，考虑为卵泡。宫颈内、双侧附件区异常回声，建议行子宫、附件彩色多普勒超声检查，

（2022-11-07）阴超：子宫前位，内膜厚1.1cm，宫颈内可见异常回声。子宫吉肠窝未见明显积液。左则卵巢3.7 ×2.6 ×2.2 cm，右侧卵巢3.2×2.5×1.5cm。左侧卵巢见数个无回声，最大约 2.0×1.7cm，边界清张力好，壁薄，透声好，右侧卵巢见数个无回声，最大约 0.6×0.5cm，边界清，双侧附件区可见异常回声。

子言大小在正常范围。左侧卵巢内无回声，考虑为优势卵泡。右侧卵巢内无回声，考虑为卵泡。宫颈内。双侧附件区异常回声，建议行子宫、附件彩色多普勒超声检查。

中医诊断：月经类病

证候：气虚血热证

治法：益气清热止血，

方药：知柏地黄丸合当归芍药散

  熟地黄15g  丹皮10g   茯苓10g      泽泻10g

  山茱萸15g  山药10g   当归10g      芍药10g

  川芎6g       白术10g   薏苡仁15g   丹参10g

  三七5g       桑葚15g   黄芩10g

              ×14付，水煎服，日一剂，早晚温服

西医诊断：多囊卵巢综合征

治疗：1、补中益气颗粒3g×27袋    用法:每日三次，早晚温服每次一袋，口服

          2、绒促性素10000U肌注;

          3、任脉灸×1次

随访：第一次电话回访：首诊后3天，询问患者服中药后情况，有无胃肠道不适 。

          第二次电话回访：二诊后7天，询问患者月经情况，痤疮、脱发、睡眠等情况有无好转。

          第三次电话回访：三诊后10天，询问患者经行有无特殊不适，嘱患者按时服药、复诊。

          第四次电话回访：六诊后10天，患者诉月经周期已恢复规律，月经量、色、质均无异常。