林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：黄氏        性别：女             出生年月：1991-01

就诊日期：2023.03.09  初诊/复诊：初诊     发病节气：惊蛰

主诉：月经周期延长6年

现病史：患者自诉月经周期：13岁初潮 3-4天/30-90天，2023.03.06，平素月经量少，色黯红，夹有血块，痛经，经前乳房胀痛，经期腰酸痛。现为月经第4天，曾于外院就诊，诊断PCOS可能，曾服用地曲孕酮、补佳乐。

既往史：2020年01月因“稽留流产”在广西壮族自治区妇幼保健院行清宫术。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

月经史：13岁初潮 3-4天/30-90天，LMP：2023.03.06，量少，色黯红，血块多，痛经，经前乳房胀，经期腰酸痛。白带量中，色白，质稠，无异味。

婚育史：适龄婚育，G₁P₁A₀L₀，现有生育要求。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉弦细。妇科检查：外阴无异常，阴道通畅，可见中等量色白，质稠白带，子宫前位，无压痛，双侧附件无异常。

中医诊断：经期延长

证候：气血两虚证

西医诊断：PCOS

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片        用法:每日两次，每次2片，口服

治法：益气养血

方药：党参15g       白术10g   茯苓15g      炙甘草6g  

          熟地15g       当归10g   白芍15g      菟丝子15g

          鹿角霜10g    川芎12g   泽泻10g      山萸肉15g

          覆盆子10g    桑葚15g   三七6g

          共10付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

二诊：2023年03月20日

上症复诊，lmp：2023.03.06，行经4天，量中，色暗红，少许血块，刻下无不适，有生育要求。

辅助检查：测排B超：子宫前位，内膜厚0.8cm，宫腔内未见异常回声，左侧卵巢内可见数个无回声区，最大约0.9×0.8ｃｍ，边界清，单一切面多于12个，右侧卵巢内可见数个无回声区，最大约1.0×0.8ｃｍ，边界清，单一切面多于12个。

中医诊断：经期延长

证候：气血两虚证

西医诊断：PCOS

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片        用法:每日两次，每次2片，口服

治法：补益气血

方药：党参15g         白术10g      炙甘草6g     黄芪15g

          酸枣仁10g      木香6g        茯神15g      当归15g

          远志5g           女贞子15g   墨旱莲15g   黄精15g

          覆盆子10g      菟丝子10g  桑葚10g       山萸肉10g

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

三诊：2023年04月17日

上症复诊，停经43天，患者诉lmp2023.03.05，自觉乳房胀，易怒，有性生活史，有生育要求。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

辅助检查：我院门诊查尿HCG：阴性.

中医诊断：经期延长

证候：气血两虚证

西医诊断：PCOS

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片        用法:每日两次，每次2片，口服

治法：补益气血

方药：山药15g      熟地15g    山萸肉15g  枸杞子15g

          鹿角霜10g  菟丝子15g 牛膝10g      党参15g

          茯苓15g     白术10g     仙茅10g      淫羊藿10g

          白芍15g     当归15g     川芎10g

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

四诊：2023年05月11日

上症复诊，lmp2023.04.18，行经5天，现偶有下腹部胀痛，纳差，经治疗后乳房胀痛减轻，易怒改善。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

中医诊断：经期延长

证候：气血两虚证

西医诊断：PCOS

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片        用法:每日两次，每次2片，口服

治法：补益气血

方药：党参15g        白术10g   茯苓15g       炙甘草6g  

          熟地15g        当归10g   白芍15g       菟丝子15g

          鹿角霜10g     川芎10g   山萸肉15g    何首乌15g

          山药15g        黄芪20g   丹参10g

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

五诊：2023年06月08日

上症复诊，lmp2023.05.28，行经5天，于2023.06.05服完来曲唑，余无明显不适，舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

辅助检查：测排B超：子宫前位，内膜厚0.7cm，宫腔内未见异常回声，左侧卵巢内可见数个无回声区，最大约0.7×0.5ｃｍ，边界清.右侧卵巢内可见数个无回声区，最大约0.7×0.5ｃｍ，边界清。

中医诊断：经期延长

证候：气血两虚证

西医诊断：PCOS

治疗方法：滋肾育胎丸5g×6袋     用法:每日三次，每次1袋，口服

                人胎盘片0.25g×24     用法:每日两次，每次2片，口服

                 补佳乐1mg×21片       用法:每日两次，每次2片，口服

                 来曲唑2.5mg×1片     用法:每日1次，每次1片，口服  

治法：益气健脾补肾

方药：党参20g       白术10g      茯苓15g    炙甘草6g  

          熟地10g       当归10g      白芍15g    菟丝子15g

          鹿角霜10g    杜仲10g     川芎10g     黄芪15g

          酸枣仁15g    木香6g       茯神20g     远志10g

          山药15g       三七10g     丹参10g      黄精15g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

六诊：2023年06月26日

上症复诊，lmp2023.06.22，现为行经第5天，量偏少，色暗，夹血块，无痛经，乳房胀痛等不适，舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

中医诊断：经期延长

证候：脾肾两虚证

西医诊断：PCOS

治疗方法：滋肾育胎丸5g×6袋          用法:每日三次，每次1袋，口服

治法：益气健脾补肾

方药：当归15g      白芍15g       川芎10g      熟地15g

          覆盆子12g   菟丝子15g   枸杞子15g   车前子10g

          五味子5g     仙茅10g      淫羊藿10g    牛膝10g

          山药15g      党参15g      白术15g        黄芪15g

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

七诊：2023年07月04日

上症复诊，月经史同前，舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

中医诊断：经期延长

证候：脾肾两虚证

西医诊断：PCOS？

治疗方法：滋肾育胎丸5g×6袋     用法:每日三次，每次1袋，口服

               人胎盘片0.25g×24     用法:每日两次，每次2片，口服

                补佳乐1mg×21片       用法:每日两次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：党参20g        白术10g     茯苓15g       炙甘草6g  

          熟地10g        当归10g     白芍15g       菟丝子15g

          鹿角霜10g     杜仲10g    川芎10g        丹参10g    

          黄精15g         三七5g     王不留行10g  路路通10g

          桑葚10g

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

八诊：2023年07月31日

上症复诊，停经40天，LMP：2023.06.21，经量较前减少，色红，有少量血块，现症：偶有下腹部隐痛，头痛，疲倦，纳寐欠佳，易醒，二便调，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

辅助检查：（2023.07.29我院）血hcg：104.73IU/ L。阴超：子宫前位，内膜厚1.7cm，宫腔内未见孕囊样回声，左侧附件区未见明显异常包块，CDFI未见明显异常血流信号，右侧卵巢内可见1个混合回声区，大小约2.1×2.0ｃｍ，边界清，CDFI未见明显异常血流信号。

中医诊断：胎动不安证

证候：脾肾两虚兼阴虚有热

西医诊断：先兆流产

治疗方法：收治入院保胎治疗。