林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：李氏       性别：女             出生年月：1990-11-11

就诊日期：2022.07.04   初诊/复诊：初诊      发病节气：夏至

主诉：性生活正常，未避孕未孕1年余，经量减少3月余

现病史：患者自诉性生活正常，未采取避孕措施，其丈夫精液检查正常，备孕至今仍未妊娠。月经周期：13岁初潮 3-4天/28-32天，2022.06.18，平素月经量中，色红，夹有血块，无痛经，经前乳房胀痛，经期腰酸痛。3月余前出现月经量减少，点滴即净，无血块，无痛经，经行乳胀，腰酸，期间未予重视，遂来诊。颏下症见：情绪抑郁，夜寐欠佳，多梦，纳欠佳，小便调，大便时成形时溏烂。近期体重未见明显变化。

既往史：无特殊。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

月经史：3-4天/28-32天，LMP：2022.06.18，点滴即净，无血块，无痛经，经行乳胀，腰酸。白带量中，色白，质稠，无异味。

婚育史：适龄婚育，G₀P₀A₀L₀，现有生育要求。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉弦细。妇科检查：外阴无异常，阴道通畅，可见中等量色白，质稠白带，子宫后位，无压痛，双侧附件无异常。

辅助检查：2022-07-04阴超：子宫肌层回声尚均，内膜厚约0.4ｃｍ，左侧卵巢内可见数个无回声区，最大约0.7×0.5ｃｍ，边界清。有侧卵巢内可见数个无回声区，最大约1.4×1.2ｃｍ，边界清，张力好，壁薄，透声好。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚兼肝郁证

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

                 戊酸雌二醇片0.1mg×21片   用法 :每日2次，每次2片，口服

治法：健脾补肾，疏肝解郁

方药：党参20g          炙甘草6g        白术10g     山药15g

          白芍15g          鹿角霜10g      茯苓15g     川芎10g  

          当归10g          山萸肉15g      黄芪20g     酒黄精15g

          盐菟丝子15g   盐杜仲10g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

二诊：2022年07月05日

上症复诊，携测排卵结果复诊。

辅助检查：2022-07-05阴超：子宫肌层回声尚均，内膜厚约0.5ｃｍ，左侧卵巢内可见数个无回声区，最大约0.9×0.6ｃｍ，边界清。有侧卵巢内可见数个无回声区，最大约1.8×1.2ｃｍ，边界清，张力好，壁薄，透声好。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚兼肝郁证

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：补中益气颗粒3g×9袋        用法:每日3次，每次1袋，口服

                 滋肾育胎丸5g×6袋          用法:每日3次，每次1袋，口服

                 戊酸雌二醇片0.1mg×21片   用法 :每日2次，每次2片，口服

                 灸法                       用法：1次

三诊：2022年09月29日

上症复诊，经治疗后，患者诉lmp：2022.09.19，行经5天，量偏少，点滴即净，无血块，无经行腰酸，无明显经前乳胀，情绪抑郁较前明显缓解，夜寐较前改善，纳尚可，大便成形。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

辅助检查：输卵管造影：左侧输卵管通畅，右侧输卵管不通（近端堵塞）

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：雌二醇凝胶40g/支       用法:每日两次，外用

治法：补肾填精健脾

方药：山药15g         熟地黄15g    山萸肉15g    枸杞子15g

          鹿角霜10g      菟丝子15g    牛膝10g       白芍10g

          泽泻10g         茯苓15g        白术10g       川芎10g

          黄精15g         丹参15g        三七6g         女贞子10g

          墨旱莲15g      续断15g    

          共9付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

四诊：2022年10月13日

上症复诊，病史同前，lmp2022.09.19。舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

辅助检查：测排B超：子宫后位，内膜厚约0.6ｃｍ，左侧卵巢内可见数个无回声区，最大约0.7×0.5ｃｍ，边界清。右侧卵巢内可见数个无回声区，最大约1.5×1.1ｃｍ，边界清，张力好，壁薄，透声好。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断： 1、不孕症

                  2、月经过少

治疗方法：雌二醇凝胶40g/支       用法:每日两次，外用

治法：补肾填精健脾

方药：山药15g       熟地黄15g     山萸肉15g   枸杞子15g

          鹿角霜10g    菟丝子15g     牛膝10g      白芍10g

          泽泻10g       茯苓15g         白术10g      川芎10g

          黄精15g       丹参15g         三七6g        女贞子10g

          墨旱莲15g   续断15g

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

五诊：2022年11月07日

上症复诊，lmp：2022.10.19，行经5天，量少，色鲜红，无血块及经行腰酸，现症见：阴道干涩，手脚冰凉，舌质淡暗胖，边有齿痕，脉沉细。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：滋肾育胎丸5g×6袋     用法:每日三次，每次1袋，口服

                 人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

                 灸法                       用法：1次

治法：益气健脾补肾

方药：党参20g       白术10g    茯苓15g      炙甘草6g  

          熟地10g       当归10g    白芍15g      菟丝子15g

          鹿角霜10g    川芎12g    桑葚15g      紫石英10g

          黄精10g       仙茅10g     淫羊藿10g  墨旱莲10g

          女贞子15g    巴戟天10g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

六诊：2022年11月28日

上症复诊，LMP：2022.11.25，现为月经周期第4天，量少，色鲜红，少许血块，偶有经行腰酸，经前乳胀，阴道仍偏干涩，白带色黄，夜间双足冰凉，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：滋肾育胎丸5g×6袋          用法:每日三次，每次1袋，口服

                 人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：山药15g       熟地黄15g     山萸肉10g     枸杞子15g

          鹿角霜10g    菟丝子15g     牛膝15g        女贞子10g

          墨旱莲10g    丹参15g        山楂10g        覆盆子10g

          桑葚15g       仙茅10g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

七诊：2023年01月16日

上症复诊，LMP：2022.12.28，行经3天，量少，色暗，少许血块，经行腰酸，经前乳胀，阴道干涩较前好转，夜间双足冰冷较前好转，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

辅助检查：性激素六项：卵泡刺激素4.9mIU/ml，黄体生成素2.18 mIU/ml，雌二醇29pg/ml，孕酮0.16 ng/ml，睾酮0.37 ng/ml，泌乳素7.72ng/Ml。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法： 滋肾育胎丸5g×6袋          用法:每日三次，每次1袋，口服

                  人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：山药15g       熟地黄15g    山萸肉10g     枸杞子15g

          鹿角霜10g    菟丝子15g    牛膝15g        女贞子10g

          墨旱莲10g    丹参15g       黄精15g        覆盆子10g

          桑葚15g       仙茅10g        杏仁10g        三七6g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

八诊：2023年01月30日

上症复诊，LMP：2023.01.25，行经4天，量时多时少，色暗，少许血块，经行腰酸，经前乳胀，无阴道干涩，无明显夜间双足冰凉，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：红花逍遥片0.39g×24片     用法:每日三次，每次3片，口服

                 人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：当归10g        白芍10g        川芎10g      熟地15g  

          覆盆子15g     菟丝子15g    枸杞15         车前子10g

          五味子10g     仙茅10g        淫羊藿10g   牛膝10g

          黄精15g        山萸肉10g     三七5g         丹参10g

          郁金10g

          共10付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

九诊：2023年01月30日

上症复诊，LMP：2023.01.25，行经4天，量时多时少，色暗，少许血块，经行腰酸，经前乳胀，无阴道干涩，无明显夜间双足冰凉，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：红花逍遥片0.39g×24片     用法:每日三次，每次3片，口服

                 人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：当归10g        白芍10g        川芎10g     熟地15g  

          覆盆子15g     菟丝子15g    枸杞15        车前子10g

          五味子10g     仙茅10g        淫羊藿10g  牛膝10g

          黄精15g        山萸肉10g     三七5g        丹参10g

          郁金10g

          共10付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十诊：2023年02月09日

上症复诊，LMP：2023.01.25，行经4天，月经史同前，无夜间双足冰凉，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：当归10g        白芍10g        川芎10g      熟地15g  

          覆盆子15g     菟丝子15g    枸杞15         车前子10g

          五味子10g     仙茅10g        淫羊藿10g   牛膝10g

          黄精15g        山萸肉10g      三七5g        丹参10g

          郁金10g        女贞子15g      墨旱莲10g   酸枣仁10g

          百合10g        桑叶10g      

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十一诊：2023年02月28日

上症复诊，LMP：2023.02.24，行经4天，经量较前增多，色暗，余无不适，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：中药处方同前。  

    共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十二诊：2023年03月09日

上症复诊，LMP：2023.02.24，月经史同前，余无不适，舌质偏红，淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

                 雌二醇凝胶40g/支       用法:每日两次，外用

治法：益气健脾补肾

方药：党参15g      白术10g      茯苓15g      炙甘草6g

          熟地15g      当归15g      白芍15g      菟丝子15g

         鹿角霜10g    杜仲15g      丹参10g      王不留行10g

         路路通10g    山药15g      桑葚15g      黄精15g

         合欢花10g    朱茯神10g   首乌藤15g   酸枣仁10g  

         三七5g  

         共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十三诊：2023年03月27日

上症复诊，LMP：2023.03.24，经量较前增多，色暗，刻下：觉四肢发冷，偶有阴道干涩，夜寐欠佳，舌质淡红，边有齿痕，苔薄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：山药15g       熟地15g      山萸肉15g   枸杞子15g  

          鹿角霜10g   菟丝子15g   牛膝15g       党参15g

          白术15g      黄芪15g       女贞子10g    墨旱莲10

          黄精15g      三七6g         丹参15g       郁金10g

          巴戟天10g   酸枣仁10g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十四诊：2023年04月13日

上症复诊，LMP：2023.03.24，月经史同前，刻下：双下肢冰凉，睡眠较前好转，仍有阴道干涩，舌质淡红，边有齿痕，苔薄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：山药15g       熟地15g       山萸肉15g   枸杞子15g  

          鹿角霜10g    菟丝子15g    牛膝15g      党参15g

          白术15g       黄芪15g        女贞子10g   墨旱莲10

          黄精15g       知母10g        酸枣仁10g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十五诊：2023年05月04日

上症复诊，LMP：2023.04.24，量少，色暗，乳房胀痛，刻下：无明显双下肢冰凉，睡眠较前改善，仍多梦，舌质红，无明显齿痕，苔薄，脉滑。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：山药15g       熟地15g      山萸肉15g   枸杞子15g  

          鹿角霜10g   菟丝子15g   牛膝15g       党参15g

          白术15g      黄芪15g       女贞子10g    墨旱莲10

          黄精15g      知母10g       酸枣仁10g    首乌藤15g

          百合15g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十六诊：2023年05月22日

上症复诊，LMP：2023.04.24，量少，色暗，乳房胀痛，刻下：经治疗后睡眠较前明显改善，偶有阴道干涩，舌淡红，无明显齿痕，苔薄白，脉细数。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：当归15g     白芍15g     泽泻10g       茯苓15g

          白术10g     川芎10g     党参15g       炙甘草6g

          熟地15g     菟丝子15g  鹿角霜10g   杜仲15g

          首乌藤15g  百合10g     黄精15g

          共21付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十七诊：2023年06月19日

上症复诊，LMP：2023.05.25，行经4天，量少，色暗，乳房胀痛，现症见：夜寐欠佳，阴道仍有干涩感，手足冰凉，大便偶有不成形，舌淡红，无明显齿痕，苔薄白，脉细数。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：山药15g     熟地15g       山萸肉15g   枸杞子15g  

         鹿角霜10g   菟丝子15g   牛膝15g       女贞子10g  

         墨旱莲10g   黄精15g      覆盆子10g    首乌藤10g

         百合10g      紫石英10g   淫羊藿15g

         共21付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十八诊：2023年07月10日

上症复诊，LMP：2023.06.24，行经4天，量较前增多，色暗，少许血块，经治疗后睡眠、手足冰凉、阴道干涩较前改善，大便成形，现症：腰部冰凉感，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细数。

中医诊断：不孕症，月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、不孕症

                 2、月经过少

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片       用法:每日2次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：守上方

    共21付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

十九诊：2023年08月03日

上症复诊，停经40天，阴道流血1天。LMP：2023.06.24，行经4天，月经史同前，2023.07.26出现阴道流血。现症：腰部冰凉感，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉滑数。

辅助检查：B超：子宫后位，内膜厚约0.9ｃｍ，宫腔见小液性暗区，大小约0.9*0.6cm，边界清。血hcg：689043.83IU/L。

中医诊断：胎动不安证

证候：脾肾两虚兼阴虚有热

西医诊断：先兆流产

治疗方法：收治入院保胎治疗。

随访：2023年12月电话随访患者孕11+4周，按时孕检，目前胎儿情况良好。