林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名： 何氏            性别： 女       出生年月：1993

就诊日期： 2023-07-04      初诊/复诊：初诊        发病节气：立夏

主诉：未避孕未孕半年

现病史：患者自诉平素月经尚规律，4-5/28-30天，lmp：2023-06-17，经行5天，量偏少，色暗红，经行第一天腹痛，经前易感冒，半年前试孕至今未成功。现：平素咽部有异物感，情绪波动大，二便调，纳寐尚可，有生育要求。

既往史：无特殊。

过敏史：无。

月经史：平素月经尚规律，4-5/28-30天，lmp：2023-06-17，经行5天，量偏少，色暗红，经行第一天腹痛，经前易感冒。

婚育史：已婚，G2P0（胚胎停育2次）。

查体：妇检：子宫前位，轻压痛，双附件无压痛。舌红苔白腻，脉细。

辅助检查：1.（2023-05-04 外院）SH6:FSH:16.85 mIU/mL;LH:9.87 mIU/mL;PRL:11.95 ng/mL;P:0.33 ng/mL;T:0.48 ng/mL;E2:69.08  pg/mL

                 2.AMH:1.03 ng/mL

中医诊断：不育类病

证候：阴虚火旺证

西医诊断：1.DOR  2.不育 3.盆腔炎

治疗方法：滋肾育阴，清热泻火

治法：1.丹黄祛瘀胶囊 0.4g×36粒        用法：每日3次，每次3粒，口服

          2.人胎盘片0.25g×24粒           用法：每日2次，每次2粒，口服

方药：四妙散合知柏地黄丸加减

          薏苡仁20g        苍术8g         黄柏10g        牛膝10g

          熟地黄10g        山萸肉15g    山药15g        泽泻10g

          牡丹皮10g        茯苓10g        知母15g       黄芪20g

          防风8g             蒲公英10g

          共7付，水煎200mL，早晚分服

二诊：2023年07月10日

病史同前，lmp：2023-06-17，经行5天，量偏少，色暗红，经行第一天腹痛

中医诊断：不育类病

证候：阴虚火旺证

西医诊断：1.DOR 2.不育3.盆腔炎

治疗方法：益气行血，调经祛瘀

治法：1.人胎盘片0.25g×24粒           用法：每日2次，每次2粒，口服

          2.金刚藤颗粒7g×12袋            用法：每日3次，每次1袋，冲服

          3.头孢呋辛酯片0.25g×12片       用法：每日2次，每次1片，口服

          4.奥硝唑片 0.25g×24片           用法：每日2次，每次2片，口服

          5.中药直肠滴入8次

方药：理冲汤加减

         黄芪15g         党参15g       白术15g        山药15g

         天花粉10g      知母10g       鸡内金10g    当归15g

         川芎10g         野菊花15g    败酱草10g    蒲公英10g

         紫花地丁10g  白花蛇舌草15g

         共7付，水煎200mL，早晚分服

三诊：2023年08月01日

病史同前，lmp：2023-07-19，行经5天，量少，色红，经行第1天腰骶部疼痛。现：无不适有生育要求，要求继续调理。舌淡红，边齿痕，苔白，脉细。

中医诊断：不育类病

证候：阴虚火旺证

西医诊断：1.DOR 2.不育3.盆腔炎

治疗方法：滋肾育阴，清热泻火

治法：1.滋肾育胎丸

          2.中药直肠滴入2次

方药：知柏地黄丸合寿胎丸加减

          熟地黄15g       山萸肉15g      山药15g       泽泻10g

          牡丹皮10g       茯苓15g         知母10g       黄柏10g

          菟丝子15g       续断15g         桑寄生15g    砂仁3g

          陈皮9g            白术10g         黄芩10g

          共18付，水煎200mL，早晚分服

四诊：2023年08月21日

病史同前，lmp：2023-08-10，行经5天，量少，色红，经行第1天腰骶部疼痛。现：无不适有生育要求，要求继续调理。舌淡红，边齿痕，苔白，脉细。

中医诊断：不育类病

证候：阴虚火旺证

西医诊断：1.DOR  2.不育 3.盆腔炎

治疗方法：滋肾育阴，清热泻火

治法：人胎盘片0.25g×24粒           用法：每日2次，每次2粒，口服

方药：知柏地黄丸加减

         熟地黄15g        山萸肉15g      山药15g       泽泻10g

         牡丹皮10g        茯苓15g         知母10g       黄柏10g

         白术15g           党参15g         桑葚10g       煅紫石英10g

         覆盆子10g  

         共14付，水煎200mL，早晚分服

五诊：2023年8月29日

病史同前，08-28出现阴道流血，现为流血第2天，量少，色红。现：无不适有生育要求，要求继续调理。舌淡红，边齿痕，苔白，脉细。

中医诊断：不育类病

证候：阴虚火旺证

西医诊断：1.DOR 2.不育3.盆腔炎

治疗方法：滋肾育阴，清热泻火

方药：林氏止血方加减

          党参15g       煅龙骨15g     煅牡蛎15g     益母草15g

          墨旱莲15g    仙鹤草15g     升麻10g        海螵蛸15g

          蒲黄炭15g    白术10g        黄芪15g        续断10g

          广藿香10g    陈皮10g        砂仁6g          血余炭10g

          共3付，水煎200mL，早晚分服

六诊：2023年9月07日

病史同前，lmp：2023-08-28，行经4天，量少，色红，经行第1天腰骶部疼痛。现：无不适有生育要求，要求继续调理。舌淡红，边齿痕，苔白，脉细。

中医诊断：不育类病

证候：心脾两虚证

西医诊断：1.DOR  2.不育 3.盆腔炎

治疗方法：益气补脾，宁心养血

治法：人胎盘片0.25g×24粒           用法：每日2次，每次2粒，口服

方药：归脾汤加减

          党参15g         白术15g     黄芪15g     炙甘草6g

          酸枣仁10g     木香5g       茯神20g      当归15g

          远志10g        山药15g     桑葚10g       砂仁10g

          丹参10g        黄芩10g     黄柏10g

          共7付，水煎200mL，早晚分服

七诊：2023年9月18日

病史同前，lmp：2023-08-28，行经4天，量少，色红，经行第1天腰骶部疼痛。现：无不适有生育要求，要求继续调理。舌淡红，边齿痕，苔白，脉细。

中医诊断：不育类病

证候：气虚不固

西医诊断：1.DOR 2.不育3.盆腔炎

治疗方法：益气补脾，养血固脱

治法：人胎盘片0.25g×24粒           用法：每日2次，每次2粒，口服

方药：举元煎加减

          党参15g        白术15g     黄芪15g     炙甘草6g

          升麻6g          续断10g     砂仁15g     广藿香15g

          桑寄生10g    菟丝子10g  生地黄15g  陈皮15g

          酒黄精15g    女贞子15g  墨旱莲15g  山药15g

          共7付，水煎200mL，早晚分服

随访：（2023-09-30）SH6：FSH:9.3 mIU/mL;LH:4.19 mIU/mL;E2:14 pg/mL;P:013 ng/mL;PRL:10.28 ng/mL;T:0.34 ng/mL.