林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：岑梅迪        性别：女             出生年月：1976-07-06

就诊日期：2022.08.25   初诊/复诊：初诊      发病节气：处暑

主诉：清宫术后22天

现病史：患者自诉于2022-08-03于外院因“胎停育”行药物流产术后未净，予行清宫术，术后阴道流血5天。月经周期：14岁初潮 5天/33-34天，2022-05-17平素月经规律，量中，色黯红，夹有血块，无痛经，经前乳房胀痛，经期腰酸痛。颏下症见：自觉易疲乏,活动后加重，纳可，寐欠佳，多梦，二便调。近期体重未见明显变化。

既往史：既往有“地中海贫血”病史。2022-08-03因“胎停育”在外院行清宫术。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

月经史：14岁初潮 5天/33-34天，LMP：2022-05-17。量中，色黯红，夹有血块，无痛经，经前乳房胀痛，经期腰酸痛。白带量中，色白，质稠，无异味。

婚育史：适龄婚育，G₁P₀A₁L₀（2020年11月稽留流产1次），现有生育要求。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌质淡苔薄，脉细弱。妇科检查：外阴无异常，阴道通畅，可见中等量色白，质稠白带，子宫前位，无压痛，双侧附件无异常。

辅助检查：暂无。

中医诊断：月经类疾病

证候：气血两虚证

西医诊断：清宫术后

治疗方法：益气维血片0.57×24片       用法:每日三次，每次4片，口服

治法：补益气血

方药：当归15g      茯苓15g       白术15g     白芍15g

          熟地20g      川芎10g       黄芪10g     首乌10g

          枸杞15g      益母草10g    桑椹10g     菟丝子15g

          天花粉10g   党参20g       炙甘草6g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

二诊：2022年09月12日

上症复诊，经治疗后，患者诉精神较前改善，夜寐较前变好，但仍易醒，偶有腰部疼痛，纳可，二便调。舌质淡苔薄，脉细弱。LMP：2022-05-17。量中，色黯红，夹有血块，无痛经，经前乳房胀痛，经期腰酸痛。

中医诊断：月经类疾病

证候：气血两虚

西医诊断：清宫术后

治疗方法：补中益气颗粒3g×36袋        用法:每日3次，每次1袋，口服

治法：补益气血

      方药：续断10g       白芍15g       熟地黄20g    枸杞15g

          川芎10g       黄芪10g       首乌10g        桑椹10g

          菟丝子15g    炙甘草6g     茯苓15g        当归15g

          党参20g       白术15g    

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

三诊：2022年09月26日

上症复诊，经治疗后，患者诉腰部疼痛改善，现自觉脱发严重，纳寐尚可，二便调。舌质红，苔白腻，脉沉细。LMP：2022-08-30。4天净，量多，色红，夹有血块，经前乳房胀痛，经期腰酸痛较前减轻，有生育要求。

中医诊断：月经类疾病

证候：肝肾阴虚

西医诊断：清宫术后

治疗方法：滋肾育胎丸5g×24袋        用法:每日3次，每次1袋，口服

治法：滋补肝肾，益气养阴

方药：百合15g       茯苓10g      知母15g        黄柏15g

          枸杞10g       首乌10g      首乌藤10g     合欢花10g

          泽泻10g       山药15g      山萸肉15g     熟地10g

          牡丹皮10g  

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

四诊：2022-10-3

上症复诊，经治疗后，患者诉腰部疼痛改善，脱发减少，纳寐尚可，二便调。舌质红，苔白腻，脉沉细。LMP：2022-10-1。现为经期第3天，量多，色红，血块减少，偶有经前乳房胀痛，经期腰酸痛改善。

中医诊断：月经类疾病

证候：肝肾阴虚

西医诊断：清宫术后

治疗方法：人胎盘片0.25g×72片        用法:每日2次，每次2片，口服

治法：滋补肝肾，益气养阴

方药：山萸肉15g       山药15g       茯苓15g       知母15g

          泽泻10g          黄柏15g        白术15g       黄芪15g

          百合10g          合欢花15g     朱茯神10g    熟地15g

          首乌藤15g       丹参10g

          共14付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

五诊：2022-10-17

上症复诊，经治疗后，患者诉无明显腰部疼痛，纳尚可，寐欠佳，易醒，二便调。舌质红，苔白腻，脉沉细。LMP：2022-10-1。4天净，量多，色红，血块减少，偶有经前乳房胀痛，经期腰酸痛改善，有生育要求。

中医诊断：月经类疾病

证候：肝肾阴虚

西医诊断：清宫术后

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片        用法:每日2次，每次2片，口服

治法：补益肝肾，益气养血

方药：鹿角霜10g      菟丝子15g      覆盆子15g      桑椹15g

         牛膝10g           丹参15g         枸杞15g         山萸肉15g

         首乌10g           山药15g         酸枣仁10g      熟地10g

         黄精15g           首乌藤15g        

         共6付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

六诊：2022-11-21

上症复诊，经治疗后，患者诉纳尚可，寐欠佳，易醒，醒后易入睡，二便调。舌质红，苔白腻，脉沉细。LMP：2022-10-1。4天净，量多，色红，血块减少，偶有经前乳房胀痛，经期腰酸痛改善。

中医诊断：月经类疾病

证候：肝肾阴虚

西医诊断：计划妊娠

治疗方法：人胎盘片0.25g×24片        用法:每日2次，每次2片，口服

治法：补益肝肾，益气养血

方药：熟地黄12g       白芍15g            菟丝子15g     鹿角霜10g

          酸枣仁10g       川芎10g            杜仲10g         鸡血藤15g                            

          丹参15g          三七5g              茯苓15g          白术15g

          党参15g          首乌藤15g         炙甘草6g

          共6付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

随访：2022年12月电话随访患者诉月经周期已恢复，月经量、色、质均无异常。