林寒梅教授广西名中医工作室医案记录

患者姓名：陈青        性别：女               出生年月：1993-04-05

就诊日期：2022.02.08   初诊/复诊：初诊      发病节气：立春

主诉：反复阴道流血1年余，宫腔镜术后1月余

现病史：患者自诉近1年阴道不规则流血，量少，症状反复，1月前上症加重，遂至我院住院行宫腔镜检查，术后诊刮病理示:子宫内膜增生紊乱，TCT检查无异常。月经周期：13岁初潮 3-4天/30-90天，2022.01.19，平素月经量中，色黯红，夹有血块，无痛经，经前乳房胀痛，经期腰酸痛。月经初潮后开始出现月经不规律，表现为月经周期延长。颏下症见：偶有恶心欲吐，腹泻3次/日，小便调。近期体重未见明显变化。

既往史：“多囊卵巢综合征”病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

月经史：13岁初潮 3-4天/30-90天，LMP：2022.01.19，量中，色黯红，血块多，无痛经，经前乳房胀，经期腰酸痛。白带量中，色白，质稠，无异味。

婚育史：适龄婚育，G₀P₀A₀L₀，现有生育要求。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌质淡，苔白，脉沉。妇科检查：外阴无异常，阴道通畅，可见中等量色白，质稠白带，子宫前位，无压痛，双侧附件无异常。

中医诊断：月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、宫腔镜术后

                 2、多囊卵巢综合征

治疗方法：补中益气颗粒3g×9袋       用法:每日三次，每次1袋，冲服

                 黄体酮胶囊50mg×20粒      用法:每日一次，每次4粒，口服

治法：健脾补肾，疏肝解郁

方药：当归15克      白芍10克       泽泻10克      白术10克

          川芎10克      薏苡仁20克    苍术15克      黄柏10克

          牛膝15克      益母草10克    黄芩10克      夏枯草10克

          鸡内金15克   山药15克       鸡血藤10克   三七10克

          共5付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

二诊：2022年02月14日

上症复诊，经治疗后，患者诉偶有恶心欲吐、腹泻均较前好转，小便调。舌质淡，苔白，脉沉。LMP：2022.01.19，量中，色黯红，夹血块，无痛经，经前乳房胀，经期腰酸痛。

中医诊断：月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、宫腔镜术后

                 2、多囊卵巢综合征

治疗方法：补中益气颗粒3g×9袋       用法:每日三次，每次1袋，冲服

治法：益气健脾补肾

方药：党参15克      黄芪20克     白术10克      炙甘草6克

          当归10克      白芷10克     泽泻10克      茯苓10克  

          益母草10克   鸡内金10克  三七10克     枸杞子10克

          柴胡6克

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

三诊：2021年02月21日

上症复诊，经治疗后，患者诉已无恶心欲吐、腹泻，小便调。舌质淡，苔白，脉沉。LMP：2022.02.14，量中，色黯红，夹血块，无痛经，经前乳房胀，经期腰酸痛。

中医诊断：月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、宫腔镜术后

                 2、多囊卵巢综合征

治疗方法：补中益气颗粒3g×9袋       用法:每日三次，每次1袋，冲服

治法：益气健脾补肾

方药：茯苓10克      陈皮10克       姜半夏9克     甘草6克

          苍术10克      香附10克       胆南星4克     六神曲15克

          枳壳10克      生姜10克       当归10克      白芷10克

          泽泻10克      白术10克       川芎10克      黄芩10克

          丹参10克      山楂10克       三七6克        鸡血藤10克

          穿破石10克   路路通10克   鸡内金10克   益母草15克

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

四诊：2022年02月28日

上症复诊，经治疗后，患者诉LMP：2022.02.14，量中，色黯红，少许血块，无痛经，经前乳房胀，经期腰酸痛。二便调。舌质淡，苔白，脉沉。

辅助检查：2022-02-28阴超：子宫大小在正常范围，内膜厚0.9 cm,左侧卵巢内无回声，考虑为优势卵泡。右側卵巢内无回声，考虑为卵泡。右侧附件区异常回声。

中医诊断：月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、宫腔镜术后

                 2、多囊卵巢综合征

治疗方法：补中益气颗粒3g×9袋       用法:每日三次，每次1袋，冲服

                 人胎盘片0.25g×24片       用法:每日两次，每次2片，口服

治法：益气健脾补肾

方药：党参20克      白术10克     茯苓15克     炙甘草6克

          熟地10克      当归10克     白芍15克     菟丝子15克

          鹿角霜10克   杜仲10克     丹参10克     三七3克

          路路通10克   桃仁10克

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

五诊：2022年03月07日

上症复诊，经治疗后，患者诉LMP：2022.02.14，量中，色黯红，少许血块，无痛经，经前乳房胀，经期腰酸痛。二便调。舌质淡，苔白，脉沉。

辅助检查：2022-03-07阴超：子宫大小在正常范围，内膜厚1.0 cm，左侧卵巢内无回声，考虑为优势卵泡。右侧卵巢内无回声，考虑为卵泡。右侧附件区异常回声。

中医诊断：月经不调

证候：脾肾两虚

西医诊断：1、宫腔镜术后

                 2、多囊卵巢综合征

治疗方法：补中益气颗粒3g×9袋       用法:每日三次，每次1袋，冲服

治法：益气健脾补肾

方药：阿胶6克       党参15克     黄芪20克      炙甘草6克

          升麻6克       白术10克     当归10克      泽泻10克

          茯苓10克     川芎10克     益母草10克   鸡内金10克

          山药10克     三七5克       丹参10克      菟丝子10克

          桑寄生10克  续断10克，

          共7付，日一剂，水煎400ml,早晚饭后温服各200ml。

随访：2022年6月电话随访患者孕2月，按时孕检，目前胎儿情况良好。