时间

2020.09.18 19:00

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网络交流

工作室成员

黄勇华

指导老师

李桂贤

主题：小建中汤临床应用体会

本次学术活动由工作室成员黄勇华副主任医师分享《伤寒论》.小建中汤临床应用心得体会：

《伤寒论》原文100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。金匮要略第六篇：虚劳里急，悸，衄，肢中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。金匮要略第十五篇：男于黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。金匮要略第二十二篇：妇人腹中痛，小建中汤主之。这些都是论述小建中汤的条文。下面就个人学习及临床运用体会分析一下：脉之寸为阳，浮取为阳。《濒湖脉学》里涩脉形容是“轻刀刮竹”，用刀刮竹子会有磕磕楞楞的不流畅的感觉，自来水管里没水了也会有这种擞动。轻微的涩脉，主的是血少。“阴脉弦”，脉之尺为阴，沉取为阴，弦脉就是像琴弦一样绷直。弦脉是主饮主寒主气滞血瘀。弦脉临证很多见，弦脉事实上是脉象亢盛起来的一种表现。有饮有寒有淤，人体就要亢盛起来调动气血去攻，攻之不下，脉便会一直绷着，和有表证要现紧脉是同一原理。如果血充足，脉亢盛起来就是滑脉，滑脉的触感是血液像珠子一样流利的从血管里通过；如果血不充足，又要亢盛起来，就只能摸到脉管绷紧，里面的血却鼓荡不起来，这就是弦脉出现的机理。弦脉如果回到正常的状态应该是缓或细弱的脉，所以弦脉属于虚的范畴。有是时候会有弦滑脉出来，这是因为血不够却又有热，有热则血鼓躁，于是弦和滑同时出现。涩也好弦也好，总之是津血少。津血少而又有外邪，气血要去体表攻邪，腹内的津血就不够了，于是“腹中急痛”，这是腹部的筋腱缺少津液在痉挛。人体只要痛，津血就会往痛的地方汇聚，这也是人体争夺气血的一种自保功能。

下面说方药。说先与小建中汤，若没好，再与小柴胡汤。小建中汤事实上是桂枝汤将芍药加倍，并且加了胶饴。桂枝驱外邪，外邪去津血自然就会回来。将芍药加倍是为了增加收敛津血的作用，同时止腹痛；胶饴就是麦芽发酵制的糖，性温，糖是能直接吸收的，温补津血的作用很快。此二药和姜草枣合用，便能速补津血。《金匮要略》里提到虚劳病久不愈，营血已耗，中阳虚弱，脾胃失养，故里急腹痛；血不营心故心悸；精血俱虚，虚热内生，故衄血、手足烦热、咽干口燥，相火妄动而梦失精；中土虚则四脏皆虚，故用此汤温健中脏，育化营血精津，以灌四旁，诸症自愈。方解：桂枝汤，方中芍药、桂枝等分，用芍药佐桂枝以治卫气；小建中方中加倍芍药，用桂枝佐芍药以治荣气，更加胶饴以缓其脾，故名之曰建中。具体用药：桂枝9克（去皮）甘草6克（炙）大枣12枚（擘）芍药18克 生姜9克（切）胶饴30克，上药六味，以水700毫升，煮取300毫升，去滓，加入饴糖，更上微火烊化，分二次温服。柯韵伯：厥阴为阖，外伤于寒，肝气不舒，热郁于下，致伤中气，故制此方以主之。……此方安内攘外，泻中兼补，故名曰建。外症未除，尚资姜桂以散表，不全主中，故称曰小。所谓中者有二，一日心中，一日腹中（《伤寒来苏集》）。徐忠可：谓虚劳者，元阳之气不能内统精血，则营枯而虚，里气用急，为悸，为衄，为腹中痛，梦失精；元阳之气不能外充四肢之因，则阳虚而燥，为四肢酸疼，为手足烦，为咽干口燥。假令胸中之大气一转，则燥热之病气自行，故以桂、芍、甘、姜、枣和其营卫，而加饴糖一味，以建中气，此后世补中益气之祖也。虽无升柴，而升清降浊之理，具寓此方矣。具体用药禁忌：呕家、吐蛔、中满者均忌用。对肥满之人，或发热恶寒无汗者，或发热、烦躁、口渴引饮、舌红、苔干或黄腻者，当忌用或慎用。小建中汤对体瘦，虚寒腹痛有良效。腹壁扁平，呈绷紧状态，但按之软而无抵抗感，内无硬物、包块等。本方中重用芍药，有芍药甘草汤之义。故体质虚弱，经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛，但是本方证不拘于腹痛。病例：患者张xx，男，45岁，有慢性乙型肝炎病史，症见：右胁肋隐痛，饭后尤甚，喜按，伴四肢乏力，畏寒，纳寐差，二便调，舌淡红，苔薄，脉弦细。治以小建中汤七剂，疼痛逐渐缓解。因中焦为气血生化之源，肝病久则以虚为主，故以小建中汤建中养营，补之以虚，使肝有所养，其痛自愈。小建中汤重用饴糖一升。饴糖为滋补剂，有强壮与缓和作用。本方为甘温补中，和育营卫，通行津液，健脾治虚之剂，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之，临床应用广泛。