时间

2020.10.16 19:00

地  点

网络交流

工作室成员

苏 攀

指导老师

李桂贤

主题：临床跟师学习心得体会  --

萎缩性胃炎中医临床诊治经验

本月学术活动由工作室成员苏攀主治医师汇报临床跟师李桂贤老师的心得体会，主要分享李桂贤老师诊治慢性萎缩性胃炎的经验。

“慢性萎缩性胃炎”定义为：慢性胃炎中的一个类型，其表现为局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩常常伴有肠上皮化生及炎症反应。其名听起来像是中医术语所描述的胃不能生津液，故一些临床医生会按名字给人辩证为“胃阴不足证”从而直接给予养阴生津药。门诊可见此类病人反复就诊用药但疗效并不好。李老师认为单纯以西医之名“慢性萎缩性胃炎”直接套用“胃阴不足”的中医辨证过于武断。

李老师曾治一徐姓老人，胃脘胀闷疼痛，食欲不振，嗳气泛酸，口干苦，大便干结，经胃镜诊断为“慢性萎缩性胃炎”，辗转各大医院。中医多予“胃阴不足”治疗，服药2月余未见好转。反而加重，食欲全无，全身乏力，不能劳作。来诊，刻下症：纳差，脘腹胀满疼痛，嗳气泛酸，口干口苦，便结。视其舌苔黄厚腻，脉濡细，李老师考虑病非阴不足而是湿热阻滞中焦，治益清热燥湿和胃。处方：平胃散加减，

 苍术10g  厚朴10g  陈皮10g  半夏10g

 茯苓15g、枳壳10g  竹茹10g  香附10g

 木香10g  藿香10g  黄芩10g  延胡索10g

 甘草6g   神曲10g  山楂10g  麦芽10g

 上方加减，服药2月后舌苔转薄，胃脘胀痛、恶心、嗳气、口干口苦均除、大便亦调。尚觉饮食欠佳乏力，脉细，此时为温热已去，中虚未复，香砂六君子汤加减调理一个月后饮食增加，精神好转，胃镜复查，萎缩性胃炎亦转化为浅表性胃炎。

病例二：

姓名：潘某某   性别：女   年龄：50岁

主诉：胃脘部胀闷反复半年余。

病史摘要：患者诉半年前无明显诱因下出现胃脘部胀闷，食后甚，口干口苦，纳寐可，大便先干后软，日行2-3次，小便调。舌淡，苔黄腻，脉滑。

既往史：无特殊。

查体：神清，精神可，心肺查体未见异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，余查体未见异常。

辅助检查：（录我院2016.10.03）电子胃镜：1、胃体息肉（已钳除）2、慢性萎缩性胃窦炎伴胆汁反流；病理：1、（胃窦）黏膜轻度炎症；2、（胃体）符合胃底腺息肉。

诊断：胃痞-湿热内蕴证

处理：连朴饮合甘露消毒丹加减：

黄连6g      厚朴10g      藿香15g      茵陈10g

滑石10g     黄芩10g      葛根10g      浙贝15g

木香6g      砂仁5g       甘草6g

          7剂，日1剂，水煎内服，分早晚两次分服。

复诊，诸证好转，满闷仍少许，予守上方加乌贼骨10g，代赭石25g。

导师按：饮食入胃，脾胃运化失司，嗜食辛辣油腻，酿生湿热，故胃脘部胀闷，口干口苦，大便偏烂，舌淡，苔黄腻，脉滑，为湿热内蕴之征。胆汁反流性胃炎为临床常见脾胃病，其中湿热内蕴证常见，取黄连、厚朴燥湿健脾，胆汁反流性胃炎之口干口苦为脾胃湿热表现，予浙贝、乌贼骨、代赭石制酸和胃。若暑湿之邪偏盛，加佩兰10g、藿香10g，增化湿解暑之功，夜间口干口苦甚者，伏热伤及阴液，加石斛10g、玉竹10g益胃生津；若大便黏腻，排便不爽，加布渣叶10g、凤尾草10g、煅牡蛎15g，布渣叶、凤尾草皆为岭南道地草药，清肠道湿热效果尤佳；若湿邪久久难去，又恐燥湿伤阴之弊，加泽泻10g。

萎缩性胃炎之名称为西医病名，但胃镜下的诊断是以内镜相关标准，病理相关标准而定的。与病人症状及舌脉象不能相符的时候，中医药应当辩证论治。实际上临床观察发现内镜诊断为“慢性萎缩性胃炎”的病人中医辩证为胃阴者不多。反而以脾胃湿热居多，中虚气滞者为次。还是应当根据该病人禀赋不同，发病诱因不同，节气时令不同，症状舌脉综合判断。若一概以胃阴不足论之，比如上例，原为湿热中阻导致口干恶心，误投以沙参、麦冬、石斛、生地、天花粉之类助湿恋邪，常使湿邪缠绵不去或加重，诊治“萎缩性胃炎”不可中西医理论生搬硬套，胃阴不虚者，不可妄投补阴，定牢记中医精髓辩证施治方为正途。

西医学诊断慢性萎缩性胃炎目前的诊断国际上国内均有相关指南。萎缩性胃炎是以胃粘膜上皮何腺体萎缩，数目减少，胃粘膜变薄，粘膜基层增厚，或伴幽门现化生和肠腺化生，或有不典型增生胃特征的慢性消化系统疾病。临床表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气、纳差或消瘦，贫血等与其他胃病无特异性。主要分为A型胃体部为主弥漫分布胃窦粘膜一般正常，胃酸和内因子分泌减少或缺少，易发生恶性贫血，有称为自身免疫性胃炎。B型萎缩性胃炎，多见于胃窦部，呈灶状分布，血清胃壁细胞抗体阴性，血清胃泌素多正常或轻度减低，无恶性贫血，较易发生胃癌，AB型萎缩性胃炎指同时累计胃窦、胃体的萎缩性胃炎。诊断主要其与Hp感染、免疫因素、体质因素、遗传因素、金属接触、放射、缺铁性贫血及饮食、嗜烟酒、滥用药物相关。