时间

2020.07.28 19:00

地  点

传承工作示教室

工作室成员

陈国忠

指导老师

李桂贤

主题：泻心汤临床应用体会

本次学术活动由工作室成员陈国忠主任医师分享《伤寒论》泻心汤临床应用心得体会：

《伤寒论》原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤．此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞更甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

半夏泻心汤证和甘草泻心汤证是伤寒误下所致，生姜泻心汤证为汗不得法所致，均使脾胃之气受损，邪气乘机内陷，寒热错杂阻于中焦，脾胃升降失常，气机痞塞，故三者均出现心下痞之症。半夏泻心汤以半夏为主药，药量独重，偏于降胃逆，止呕吐，用于湿热痞证呕吐明显者；生姜泻心汤在半夏泻心汤基础上加生姜四两，并作为主药，清热化湿之中，又偏于和胃降逆、散布水气之结，用于心下痞兼有水饮内停之证；甘草泻心汤独重甘草，因其具益气和中之功，用于叠经误治，脾虚较甚，痞利俱甚者。半夏泻心汤由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣七味药组成，为辛开苦降甘调的代表方，又为寒温并用、补泻兼施之方。黄连、黄芩性寒味苦，能降逆胃气；半夏、干姜性温味辛，散脾气之寒；人参、甘草、大枣味甜，补中益气，调和脾胃。此方为小柴胡汤去柴胡，加黄连，生姜改干姜，意在调和脾胃，故亦属和解剂。

半夏泻心汤是治疗脾胃之气失和，心下痞满而挟有痰饮的一种痞证，后人将其称为痰气痞。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故用芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以人参、草、枣以补之。本方清上温下，苦降辛开，寒热并用，以和脾胃，为治疗心下痞的主方。生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，或胁下作痛，小便不利，脉沉弦，舌苔水滑。证属脾胃虚弱，中气不运，饮食不化，水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮，佐以半夏涤痰以消痞气；干姜温中以祛寒气；人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气；黄芩、黄连苦寒而降，以治胃气上逆。刘渡舟老认为：本方的辨证要点为胁下有水气，临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。甘草泻心汤即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利频作，水谷不化，干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘，则扶虚之力为大；半夏辛降，和胃消痞；芩、连清其客热；干姜温其里寒。务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。本证由于反复误下，脾胃气虚较重，成痞利俱甚之证。因此，按林亿所云，此方无人参，乃脱落之故，本方当有人参为是。本方与半夏泻心汤相比较，增加了炙甘草的用量，而药味相同。

三方药物相仿，治疗略同，但同中有异，其中辛开、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤证以心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣与下利为主；甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化，客气上逆，干呕心烦不得安为主。