时间

2020.11.13 19:00

地  点

网络交流

工作室成员

王 伟

指导老师

李桂贤

主题：临床跟师学习心得体会  --

  泄泻中医临床诊治经验

本月学术活动由工作室成员王伟主治医师汇报临床跟师李桂贤老师的心得体会，主要分享李桂贤老师诊治泄泻的经验。

泄泻本属湿邪，临床多由饮食不节，致伤脾胃而作。需看时令节气，分辩寒热，区分病之新久而治。李老师临床经验治法以补脾、消食、利小便为主。李老临床经验告诉我们，若见有泄泻脱象者，即有肛门重坠之感，有排便不尽之感，需升提下陷之气，用风药以胜湿；久泻肠胃虚滑不禁者，门诊常见诉咳嗽走动就见大便漏出，长期卧床洞泻不禁者，需收涩。

 主方：白术15g，炒白茯苓10g，白芍5g   陈皮15g   炙甘草6g

若伤食泻黄水，或兼食积，加神曲、山楂、麦芽各10g，黄连3g

若觉腹中积气难排，时时欲解大便但有壅滞不通的征象的，加厚朴，枳实通之。若饮食停滞所致的泄泻积滞已消但泄泻未止的，有脾虚气滞、饮食减少、胸脘痞闷、食入作胀、大便溏薄、神疲气短、身体羸瘦、或面部浮肿者，考虑应为脾胃之气受损伤，这时候可以用《小儿药证直诀》的异功散（又名五味异功散），人参片、茯苓、白术、陈皮、甘草各等分。

若见有胸胁胀满，进食减少，情绪易激动，暴躁，为脾胃虚弱被肝气乘脾，可予六君子汤加柴胡、升麻、木香。此时可见脾脉弦长，肝木乘脾土之象，当补脾平肝，若脾脉沉弦者，当温中补肾。

黄连、枳实是中焦壅滞之证常用药，可消停滞，开痞闷，若人脾胃充实，突然发病，邪盛人壮，可用，若人反复长期这样使用，可能会损伤脾胃之正气，或人本属虚痞，辩证错误者使用反而会损伤正气。李东恒《脾胃论》説过：脾胃实者，用黄连、枳实泻之；虚者，用白术、陈皮补之。

若大便溏泻小便短少者，《明医杂著》认为津液偏渗于大肠，宜用猪苓、泽泻分利小便。夏月暑湿加茵陈、栀子。

若夏秋之间湿热之气流行，暴泻如注，加黄连、苍术、泽泻，升麻、木通。

东恒《脾胃论》云“若值秋燥行令，湿热少退，体重节痛，口舌干燥，饮食无味，二便不调，不欲饮食或饮食不化，兼洒淅恶寒，凄惨面恶，此肺之脾胃虚而阳气不伸也，用升阳益胃汤治之。”这时候若湿热内作，脾胃不能通调，宜分利，若脾胃虚弱而致的宜用补中益气汤升举之。

若久泻脾胃虚弱，饮食难化，纳呆便溏，加炙黄芪、人参、神曲、麦芽、干姜、木香。若兼恶心呕吐，四君子汤加半夏、木香；或兼呕吐、腹痛，证属脾胃虚寒者，用六君子加炮姜、木香。纳呆患者我临床通常不思索就用神曲山楂麦芽，李老师指出我的错误之处：《本草经疏》“无积滞，脾胃虚者不宜用麦芽”，久泻脾胃虚弱若用麦芽神曲山楂可能消导太过，此时的纳呆属于胃脾胃虚寒无法运化水谷，非食滞所致，故不宜轻易使用。李老指出此证病人多被义理不精者泛用消食利水之剂，损其真阴，元气不能自持，遂成久泻。若非运用补中益气汤、四神丸滋其本源，往后必犯胸闷痞胀，小便淋沥转为重症。

若久泻，肠胃虚滑不禁，加肉豆蔻、柯子、赤石脂，木香，干姜。《明医杂著》所记载，李东恒《脾胃论》云，此时若中焦虚弱，脾胃受寒，大便滑泻，腹中雷鸣，复遇时寒，四肢厥逆，心胃绞痛，冷汗不止，此肾之脾胃虚也，用沉香温胃丸。李老师建议我们牢记临床常见之脾胃虚寒兼下陷者，用补中益气汤加木香、肉豆蔻、补骨脂。若命门火衰而脾肾虚脱，用六君子汤加干姜、肉桂。

案例：张武明 男 42岁

主诉：大便溏烂9年。

症状：初诊腹泻腹痛，不寐，口干，胃脘部灼热感，潮热汗出，多梦，服中药后好转。

刻下症：停药后反复，半夜睡眠差，三点醒，多梦，心悸，乏力，背部到脚掌灼热，纳寐差，大便烂，日2-3次，脚底冷，腰酸腿软，夜尿频4-5次/夜。

诊断：泄泻 -肝胆湿热

原方：泻心汤加减

厚朴10g  黄芩10g   柴胡10g  首乌10g

石菖蒲10g 法半夏10g 栀子10g   芦根20g

淡豆豉10g  黄连6g   陈皮10g  香附10g

黄芪10g    白术10g

改方 ：归脾汤合五子衍宗丸

黄芪30g当 归10g 白术10g 党参10g

茯神10g 远志10g酸枣仁10g 木香10g

炙甘草6g 生姜10g 补骨脂10g 诃子10g

菟丝子10g 女贞子10g 覆盘子10g 龙骨30g

牡蛎30g 车前子10g 枸杞子10g 五味子10g

      共十四付   水煎服日一剂

口头医嘱：坚持吃一段时间，注意劳逸结合。

随访：诸症好转。