鳖甲化纤汤加减治疗肝癌术后腹水验案一则

患者王某，男，56岁。

2022 年6月4日首诊，主诉：肝恶性肿瘤切除术后4年余，腹胀 10 余天。患者自诉4年余前体检完善腹部B超提示“肝脏肿瘤”，

病后多次至外院住院治疗，予完善相关检查确诊为“肝恶性肿瘤”，后于 2018年2月行“肝脏切除术”，术程顺利，术后好转出院（具体不详），期间定期体检未见明显异常。10 余天前无明显诱因下出现腹胀，尿少，予自行口服中草药（具体不详）治疗后每日小便量可增多，但仍反复。既往有“乙型肝炎病毒感染病史”50 余年，规律口服恩替卡韦（具体信息不详）抗病毒治疗至今。现为进一步诊治至医

院门诊就诊。症见：腹大胀满，右上腹持续性隐痛，面色晦暗，口干不多饮，口苦，腰膝酸软，烦热失眠，伴纳差乏力，时有下肢抽搐痉挛，双下肢水肿，小便黄，量少，大便一日 2 次，色黄干结难解，舌红，苔薄，脉弦细数。专科查体：神清，精神尚可，腹部膨隆，右下腹部可见一倒“L”型陈旧性手术疤痕，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，未见异常搏动。腹软，腹部无压痛及反跳痛，无液波震

颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-），膀胱不胀，双肾未触及。叩诊呈鼓音。移动性浊音（＋），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛（-）。肠鸣音正常，每分钟4次，未闻及振水音及血管杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。肝功能13项检查：白蛋白30.3 g/L，谷丙转氨酶 813 U/L。凝血五项：凝血酶原时间22.90 s，凝血酶原活动度37.00%。肿瘤五项：糖类抗原125 340.60 U/mL。甲胎蛋白＞2 000.00 ng/mL。感染性八项定性检测：乙型肝炎表面抗原-阳性反应，乙型肝炎e抗原-阳性反应，乙型肝炎核心抗体-阳性反应。乙型肝炎病毒 DNA（HBV-DNA）定量测定：乙型肝炎DNA定量 5.98E＋03 IU/mL。行 256排CT上下腹部平扫＋增强扫描检查显示：腹水。腹水超声显示腹腔内探及液性暗区，主要分布于下腹部，最大深度约52 mm，安全深度约26 mm，距皮44 mm，提示腹腔积液。西医诊断：原发性肝恶性肿瘤切除术后，腹腔积液，慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断为臌胀，辨证为肝肾阴虚证。处方：醋鳖甲（先煎）30g、蒸黄精 15g、枸杞子 15g、黄芪 15g、炒薏苡仁 25g、炒鸡内金 15g、虎杖 15g、泽兰 15g、生牡蛎（先煎）30g、干石斛 15g、大枣 15g，5 剂，日1剂，水煎200 mL，分早晚两次温服。嘱患者饮食注意清淡，以易吸收、消化优质蛋白营养饮食为主，切记少食油辣刺激、肥甘厚腻，忌鱼生、生冷、过温食物，少食多餐，远离烟酒，适当锻炼，保持良好的生活起居养生习惯，顺应四时。

按语：患者辨为肝肾阴虚证，阴虚水停是其主要病理基础，治则为“攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚”，重在肝脾肾同调，以“滋阴柔肝补肾、健脾益气行水、活血化瘀解毒”为法，纠其阴虚之根本，方选鳖甲化纤汤加减。患者时见下肢抽搐痉挛，乃邪从热化，内蒙心窍，引动肝风，基于肝肾同源理论，用以鳖甲，此药可同时补肝肾阴虚，补阴制约风动，使得阴生阳长，阳气生得以有力推动水液运行，亦可清热毒，缓其烦躁。另用性平味甘之黄精，蒸制使得药性转温，功擅补气养阴，协调肺脾肾三脏，促进津液输布、排泄，健脾润肺不误益肾之功。配以枸杞，用之滋补肝肾之精血，补益先天之气，《药性论》记载其“能补益精诸不足”，三药共为本方之君药，共滋肝补肾，同时兼顾健脾润肺解毒，使阴虚得补，阳得生，共同协调推动水液运化，使腹水渐进消退，胀满感减轻。伍以黄芪利水消肿，健脾益气以调补肝肾气血，为补脾气之要药，利水托毒以扶正祛湿毒邪，气

行则体内水湿亦行。另外，患者水液停滞于腹中，水蓄不化，津液不呈于口，故见口干，薏苡仁炒用增强健脾之功，利水渗湿健脾的同时可解毒散结消除癌肿。患者纳差烦热，配以炒鸡内金通调谷道，具有健脾益胃消食、行气醒脾调中之效，共为臣药。《本草经疏》记载：“烦因热而生，热去故烦自止也。”故伍以虎杖、生牡蛎、石斛等寒性药物清除烦热。患者右上腹持续隐痛，乃湿热之邪留恋肝胆二经，肝肾阴虚，虚则疼痛隐隐，舌红，脉中有数均显热象，用之虎杖以利肝胆，解热毒，除湿毒，散瘀止痛。患者失眠，用生牡蛎重镇安神，同时潜阳补阴，助主药滋补肝肾之功。泽兰可治臌胀尿少，用之利水消肿，助水液运行；另有干石斛益胃生津、滋阴清热。合为佐药，助君药增强除湿毒之功。配以大枣甘温，补脾，和营卫，养心安神，可缓和诸药性，治湿兼理脾，脾健营卫调则津液行之，为本方使药。全方配伍可攻补兼施、驱邪不忘扶正，共奏滋阴解毒、通调水液运行之效。

2022年6月14日二诊，服5剂后，患者诉腹胀症状缓解，偶有右上腹部隐痛发作，双下肢水肿消退，时有下肢抽搐痉挛症状亦减轻，然仍感乏力失眠，烦躁焦虑，口干、口苦稍减，纳寐欠佳，小便量较前增多，大便易排出。舌暗红，苔薄，脉弦细微涩。专科查体：腹部稍膨隆，右下腹部可见一倒 L 型陈旧性手术疤痕，移动性浊音（＋-），双下肢轻度水肿。辅助检查：肝功能13项：白蛋白36.9 g/L，谷丙转氨酶153 U/L。凝血五项：凝血酶原时间17.90 s，凝血酶原活动度 52.00%。腹部超声显示于肝周、脾周、下腹腔内探及液性暗区，较深分别约为26 mm、22 mm、48 mm，内透声好。守上方黄芪加量至 20g，加炒谷芽、丹参各 20g，百合、白芍各 10g，5 剂，日 1 剂，水煎200 mL，分早晚 2 次温服。

按语：二诊腹胀缓解，肝功指标有所好转，腹水量较前减少，但仍感乏力，乃患者病损时久，正气已伤，邪留于内，长期消耗机体，遂将气虚水肿要药之黄芪加量，以此增强补脾气之效，脾气得生，水谷精微化生水谷之气，其中剽悍滑利部分化生肺之卫气，行于脉外，循皮肤之中，正虚邪恋之时强其肌表腠理，通调气之运行。其纳欠佳，腹胀与饮食相关，脾运化无力，加之炒谷芽，主治腹胀，炒用增强消食之功，《本经逢原》：“谷芽，启脾消食，宽中消谷，而能补中，不似麦芽之克削也。”用之健脾开胃，消食化积。患者烦躁焦虑，结合凝血五项检查提示凝血酶原时间延长，提示其存在凝血功能障碍，加之肝气不疏，郁而化火，血液溢出脉外，木气乘土，运化失司，离经之血不能及时排出或消散，产生瘀血病理产物，白芍微寒苦酸，入肝脾二经，可调血虚有热，补肝血阴，同理血虚肝郁、胁肋胀痛、肝郁乘脾、泄泻腹痛、四肢挛急作痛、痢疾腹痛，亦为止汗佳品，在此用于治疗患者气阴亏虚之汗出不调，止下肢痉挛疼痛，柔肝养血，血脉和利，精神乃居。配攻血热瘀滞之丹参，“破宿血，补新血”，活血化瘀不忘除烦安神。另伍以性寒味甘之百合增强清心安神之效，专长热病余热未清之烦躁失眠，助血化神之功。与原方配伍，从补虚调气、健脾化积、理血安神方面增强疗效。

2022年6月19日三诊，服药后患者感腹胀时作，已无腹痛、无明显双下肢水肿，下肢抽搐痉挛发作时次较前减少，诉偶感风寒，出现鼻流清涕，头身困重不适，自汗，无发热寒战，无咳嗽咳痰等症状，

纳寐、烦躁较前改善，口干、口苦减轻，小便量正常，大便调。舌红，苔薄，脉细微弦。专科查体：腹部微膨隆，右下腹部可见一倒 L 型陈旧性手术疤痕，移动性浊音弱阳性，双下肢无水肿。守上方加防风、

白术各 12g，3 剂，日1剂，分2次饭后温服。

按语：三诊时患者诉腹胀时作，双下肢已无水肿，亦无腹痛，可巩固疗效，守原方虎杖散瘀止痛、薏苡仁解毒散结消除癌肿续用。卫虚受风，易感风寒外邪，流涕，夹体内水湿之邪，感头身困重，下肢抽搐痉挛症状仍存，伍以风中之润剂防风，祛湿解表、息风止痉，辅疏肝理脾之效。另佐以白术，其甘苦温，归足太阴脾、足阳明胃经，补脾气同时可固表止汗，为补气健脾第一要药，其燥湿利水之功更助津液运化。

2022年6月26日四诊，患者诉腹胀症状明显改善，头身稍困重，近 1 周内未见下肢抽搐痉挛。纳寐一般。专科查体：腹部微膨隆，右下腹部可见一倒L 型陈旧性手术疤痕，移动性浊音可疑阳性，双下肢无水肿。辅助检查：肝功能 13 项：白蛋白 36.0g/L，谷丙转氨酶61 U/L；凝血四项：凝血酶原时间 18.80 s，凝血酶原活动度 49.00%。服药同上方，3 剂，日1剂，分2次饭后温服。

按语：四诊时患者已服药13 剂，患者腹部微膨，症状明显改善，叩诊腹部移动性浊音阳性可疑，谷丙转氨酸值指标愈较前好转，疗效可观，守前方续而用之。嘱患者加强优质蛋白营养饮食，少食多餐，

注意调畅情志，保持每日至少1次软便。

2022年6月29日五诊，患者脉无弦象，未感明显腹胀，乏力症状较前好转。纳一般，眠安。舌红，苔薄，脉沉细。专科查体：腹部平坦，右下腹部可见一倒 L 型陈旧性手术疤痕，移动性浊音（-），双下肢无水肿。遂巩固疗效，守上方去白芍。3 剂，日1剂，分2次饭后温服。

按语：五诊时患者诉未觉腹部胀满，脉无弦象，无下肢抽搐痉挛，乃肝体柔，另肝血藏而濡养魂则眠安。然湿邪留恋，顽证难除，为治其根本，进一步巩固疗效，守前方去白芍，治而燥、渗、利合用，肺、脾、肝肾四脏兼顾，以化津液，防止湿郁脾困，木所乘之，引起复感。