不寐医案一则

姓名：苏某某

性别：女

年龄：32岁

就诊日期：2024.03.03

主诉：反复失眠，伴焦虑、抑郁状态4年余。

现病史：患者诉反复失眠，伴焦虑、抑郁状态4年余，需服用氯硝西泮片 1片 qn方可入睡，因焦虑、抑郁状态已停止工作。曾于2023年7月在我科就诊，诉服药后效果显著，可将氯硝西泮片减至1/8片，并恢复上班状态。现因上班工作压力出现失眠，需服用1/3-1/2氯硝西泮片方可入睡，可一觉到天亮，约4-7个小时，多梦，近2日服用氯硝西泮片亦难以入睡，甚至彻夜不寐；双耳耳鸣，每次约持续数十秒乃至数分钟；时有干咳，自觉心悸，无胸闷，无咳痰，无鼻塞流涕、发热等不适。纳一般，二便调。末次月经2024.02.29，经行延后3天，经期3-4天，自觉经量尚可，较前两年好转。

既往史：既往于外院诊断“焦虑抑郁状态”，自诉规律服药，具体诊疗经过不详。

查体：咽红，未见明显扁桃体肿大，稍有滤泡。舌淡嫩，苔薄黄，脉弦细。

中医诊断：1、不寐 2、郁证

处方：黄芪10g 茯苓10g 党参10g 茯神10g 淡竹叶10g 香附10g 白芍15g 川芎10g 郁金10g 百合20g 柏子仁10g 炙甘草6g 合欢皮15g 首乌藤15g 神曲10g 远志10g

2024.04.07二诊：诉服药后症状改善，遂自行守上方继续服药。现服氯硝西泮片 1/6片 qn，现一夜可睡6-7小时，多梦；近2日如进食辛辣刺激食物则出现咽痛，伴咳嗽，时可咳出清稀白痰，无胸闷心慌；耳鸣较前明显。二便可，纳可。查体：咽红，有滤泡。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。予守方去黄芪，减白芍至10g，加玄参10g。

2025.06.16三诊：诉服药后症状改善明显，遂自行守上方继续服药。现服用氯硝西泮片1/20片 qn，每晚可睡6-8小时，仍多梦；无咽痛，无咳嗽咳痰，无心悸胸闷等不适，近来未见明显耳鸣。近3日出现腹泻，解软烂便3-4次/天，无腹痛腹胀；纳可，小便正常。查体：舌红，苔薄白，脉弦细。予守方去炙甘草，加沙参10g、珍珠母30g、薏苡仁30g。

按语：患者焦虑、抑郁状态长达4年余，加之夜寐不佳，观之形体瘦削，问之诉自幼如此，现今尤甚，神情郁郁，谈吐烦躁，虑其本虚兼有标实，本形体瘦削先天阴精不充，加之久病多虚，气郁不舒，继而化热；阴虚无以敛阳，虚阳外浮兼有郁热，故阳不入于阴而不寐；阴阳不和，心肾不交，相火妄动，故耳鸣；火曰炎上，上而扰动心肺，故心悸、干咳；咽红、苔薄黄亦肺卫有热之象，舌淡嫩、脉弦细亦为气血不足之征。故处方综归脾、越鞠之意，暗合酸枣仁汤，以取补气健脾、养心安神、疏肝解郁之功。待二诊，因进食辛辣，故去黄芪之热，加用玄参以增清热解毒、清心降火之功；又三诊，不寐已缓解明显，情绪亦积极、稳定，遂去炙草，加沙参滋阴、珍珠母安神以解多梦之忧，加薏苡仁祛湿以济腹泻湿困之急。纵观三诊，患者用药疗效显著，然氯硝西泮片不可轻易停服，故嘱患者继续服用中药以辅助治疗，定期规律复诊，三因制宜，及时调整中药处方，疗效可期。

咳嗽医案一则

姓名：莫某

性别：男

年龄：46岁

就诊日期：2024.03.03

主诉：反复咳嗽1月余。

现病史：患者诉1月前因感冒后出现咳嗽，自行服用感冒药（具体不详）后感冒病愈，现仍有咳嗽，期间曾服药（具体不详）治疗，咳嗽仍反复。现诉夜间、吹风或受凉后咳嗽加剧，伴咽痒，痒后方咳，无咽痛，稍有喷嚏，无鼻塞；有口干、口苦，自觉口臭明显。纳可，寐一般，盗汗；小便黄，大便溏烂，每日1-2次。查体：咽后壁稍红，无明显滤泡，未见扁桃体肿大。舌暗红，苔薄黄，脉弦。

中医诊断：咳嗽

处方：桔梗10g 桑白皮10g 辛夷10g包煎甘草6g 薏苡仁30g 牛蒡子10g 玄参10g 黄芪10g 枇杷叶10g 桑叶10g 五味子10g 知母10g 白芍10g 熟地10g 法半夏10g 浮小麦30g

2024.06.02二诊：诉服药后咳嗽明显改善，现自觉咽部异物感，咽痒较前明显缓解，稍有咳嗽，无痰，无咽痛，无口干口苦，仍稍有口臭，无明显盗汗。纳寐可，小便可，大便较前改善，稍有溏烂，每日解大便1-3次。查体：咽红，无滤泡，未见扁桃体肿大。舌暗红，苔薄，微黄，脉沉。

拟方如下：葛根10g 山药10g 杏仁10g 白芍10g 桑叶10g 枇杷叶10g 玄参10g 芡实10g 荆芥10g 薏苡仁30g 甘草6g 辛夷10g包煎 桑白皮10g 黄芩10g 浙贝母10g

2024.06.22三诊：诉服药后咳嗽基本已愈，但近日应酬较多，饮酒增加，出现饮酒后咽痒、咳嗽，咽痒则咳，受凉亦咳，偶有咳痰，无咽痛，无鼻塞流涕，无口干、口苦、口臭，无怕风怕冷。纳寐可，小便正常，大便较前成型，每日解2-3次，有排便不净感。查体：舌暗，苔薄白，边有齿痕，脉沉。予守方去杏仁、枇杷叶、玄参、黄芩、浙贝母，加蜜麻黄10g、金樱子10g、白扁豆10g、桔梗10g、苍耳子10g。

按语：患者既往有感冒病史，病虽愈仍咳嗽未止，受风、受凉后咳甚，兼有咽痒，皆属风邪未尽之象，兼夜间亦咳甚，加之盗汗，可窥余邪由表入里；口干、口苦、口臭亦与热相关，再结合患者小便黄、舌暗红、苔薄黄、脉弦，可知郁热在内而耗伤阴液，肺气上逆则咳，气失宣降，余邪流连相结，加之春季风动，肝郁而生热，木横乘土而大便溏烂，津液随大便出而阴液愈亏。故方拟玄参为君以清热凉血、滋阴降火；配知母以增强玄参清热生津、滋阴降火之功，枇杷叶宣肺止咳，桔梗载药上行以利咽喉；桑白皮以清热润肺，兼助桔梗、枇杷叶清肺化痰；黄芪以健脾补气，薏苡仁健脾利湿，薏苡仁与黄芪相合，补气之功倍而不流邪于内；牛蒡子清热解毒、利咽消肿；辛夷开窍、桑叶清肺、熟地滋阴、白芍柔肝；五味子、浮小麦收敛止汗，甘草缓药性兼补脾，法半夏燥湿化痰，与甘草相配亦增化痰止咳之功。二诊时咳嗽改善明显，遂守方变通，加健脾、清热之品以待其功。又三诊因饮酒过多后咳嗽反复，然余热几已消退，仍有湿困之局，遂予守方去清热之品，加益气和中、宣通之药。患者用药有效，然日常饮食、作息无法规避，建议患者调整生活习惯与作息，定期就诊服药，务必使余邪尽去，病愈防复。

绝经前后诸证医案一则

姓名：周某某

性别：女

年龄：49岁

就诊日期：2024.04.07

主诉：潮热、寐差1月余。

现病史：患者诉1月余前无明显诱因下出现潮热，晚上睡觉时明显，自觉全身燥热，气自下上冲至头面，难以入睡，夜间睡眠无盗汗，每晚可睡3-4小时，睡醒自觉精神一般；平素乏力，眼睛干涩，无视物模糊，时有腰部酸胀不适。近2日稍有咽痛，无咽痒、咳嗽、咳痰等不适，流清涕，无鼻塞。纳可，小便正常，大便溏烂，每日2-3次。末次月经：2024.02，至今未有月经来潮。查体：咽红，扁桃体稍大，未见明显滤泡。舌暗红，苔薄白微黄，脉沉。

中医诊断：绝经前后诸证

处方：当归10g 茯苓10g 香附10g 川芎10g 淡竹叶10g 栀子10g 白芍20g 茯神10g 知母10g 地骨皮10g 珍珠母30g 郁金10g 菊花10g 牡丹皮10g 玄参15g 合欢皮15g 夜交藤15g

2024.06.16二诊：诉服药后睡眠较前改善，遂自行守方服用。现自觉入睡较前改善，每晚可睡约5-6小时，仍觉有气自下向面部、眼睛、头顶上冲，每有潮热即汗出，腰部酸胀明显，伴乏力，稍有口干，无口苦。纳可，小便黄，大便每日1-2次。查体：舌淡红，舌尖红，苔薄黄，脉沉细。予上方去当归、菊花、玄参，加百合20g、浮小麦30g、糯稻根10g、五味子10g、薏苡仁30g。

2024.07.07三诊：诉入睡困难较前改善，睡时会因潮热中途醒来，醒后仍可入睡，现每晚可睡约6-7小时，如前晚睡眠不佳，第二日会偶有烦躁和头晕沉不适；偶有腰酸，平时白日亦有潮热，自觉气自下上冲如前，每次持续约1-2分钟，现未见明显潮热后汗出；无口干口苦。纳可，小便黄，大便成型，每日解大便1-2次。查体：舌淡红，稍暗，舌尖红，苔薄白，脉弦细。予上方去糯稻根须、淡竹叶、五味子，加生地10g、黄精10g。

按语：《内经》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”患者的主要症状为潮热、寐差，结合年龄和更年期综合征的诊断，可以初步辨病为“绝经前后诸证”，即现代医学中的更年期综合征。在当前生理阶段，气血不足，肝脾肾亏虚为其基本表现，患者自觉全身燥热，有气自下上冲，符合阴虚无以敛阳，阳不入于阴，加之“火曰炎上”，故自觉气自下向上冲、难以入眠；又肝肾亏虚，水不涵木，木无所养，故症见眼睛干涩；又“腰为肾之府”，肾精亏耗，腰无所养，故见腰部酸胀不适；又大便溏烂可知脾虚不得运化水湿致使湿邪内停；然患者近日咽痛、咽红，又舌暗红，苔薄白微黄，脉沉，可知患者当前应属肝肾亏虚、心肾不交、脾虚湿困、上热下寒之证。故方取四物汤、丹栀逍遥散、地骨皮饮之意，加安神定志之品，以奏滋阴疏肝、清热安神之功。方中当归、白芍以补血柔肝；川芎活血行气，香附、郁金疏肝、解郁、理气；茯苓健脾利湿，知母滋阴润燥，地骨皮除骨蒸，玄参滋阴降火，竹叶、栀子导热下行，菊花、丹皮疏散风热，茯神宁心安神，珍珠母平肝潜阳，合欢皮、夜交藤解郁安神。二诊出现潮热汗出，恐当归辛温引动相火，遂去之不用；予加用解郁、止汗、敛阴之品。又三诊寐差已明显改善，汗出已无，遂去糯稻根须、淡竹叶、五味子不用，加生地、黄精清热养阴。患者绝经前后诸证，用药后不寐情况好转，然仍潮热反复，嘱患者日常饮食清淡，避免辛辣、油腻、煎炸食物，以免助火生热；保持心情舒畅，避免情绪波动和精神压力，平稳渡过这一变化时期。

汗证医案一则

姓名：陈某某

性别：女

年龄：71岁

就诊日期：2024.06.02

主诉：汗出增多10余年。

现病史：患者及患者家属诉患者于10余年前无明显诱因下出现汗出增多，以夏季为主，进食、活动后加剧，期间曾反复治疗，具体不详，去年曾有幸于我科就诊后症状缓解明显，遂今年特来求诊。现诉汗出增多，白天、夜间均出汗，喝粥、喝汤、饮水后汗出明显，吃饭不显，未见明显怕风怕冷，平素不常感冒；寐差，每晚约能睡4-5小时，诉每日凌晨4点醒后无法继续入睡，白天神疲，可入睡；夜间稍有咳嗽，无咳痰；无口干口苦、心悸胸闷等不适。纳一般，二便尚可。查体：舌暗红，苔前薄后腻，根部苔黄，脉弦细。

中医诊断：1、汗证 2、不寐

处方：黄芪15g 沙参20g 麦冬10g 五味子10g 白芍15g 合欢皮15g 知母10g 浮小麦30g 百合15g 枸杞子15g 黄精10g 神曲10g 熟地10g 菊花10g 薏苡仁30g夜交藤15g 茯神10g 川芎10g

2024.06.22二诊：诉盗汗较前减少，睡眠已有改善，夜间已无咳嗽，每晚约能睡6-7小时；白日汗出仍较多，稍有口干，无口苦；精神较前好转，但仍偶有乏力；胃口较前好转，二便可。查体：舌红，苔白，脉弦细。予守方去菊花、茯神、川芎，改熟地为生地，加荷叶10g、淡竹叶10g、麻黄根10g。

2024.07.06三诊：诉已无盗汗，白日汗出稍有减少，仍进食、活动后出汗，现觉身热后汗出，汗出热退；自觉双眼浮肿，晨起时明显，无双下肢水肿；诉睡觉时口干，饮水增加，睡醒后口干不显，家属代诉患者无开口睡眠，现每晚约可睡6-7小时，纳可，二便调，大便每日2次。查体：舌暗红，苔薄白，脉弦。守上方，去淡竹叶、麻黄根，增沙参至20g、枸杞子15g、生地15g，加黄柏10g、车前子10g。

按语：汗证是由阴阳失调、腠理不固导致津液外泄失常的病证，最早见于《素问·阴阳别论篇》中“阳加于阴谓之汗”理论。《三因极一病证方论》亦云：“人之气血，尤阴阳水火，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑故发热自汗，如水热自涌。阳虚阴必乘，故发厥自汗，如水溢自流。”患者年老，加之长期汗出增多，故气阴亏虚；汗为心之液，心阴亏耗，神无所离敛，心神不宁，故见夜间易醒、寐差、神疲；舌苔前薄后腻、根部苔黄亦表明内有郁热。故方拟黄芪为君，补中益气、固表止汗；沙参、麦冬益气养阴，五味子、浮小麦收敛止汗，知母清热降火；白芍、合欢皮、夜交藤、百合、枸杞子、黄精等药，一则滋补肝肾，另可安神解郁；薏苡仁、茯神健脾利湿，神曲健脾和胃；菊花清肝明目，川芎活血行气；共奏益气养阴、安神止汗之功。二诊时盗汗与睡眠均有改善，饮食较前增加，然白日汗出仍较多、兼见舌红，故予熟地改生地，加竹叶、荷叶清热，麻黄根收敛止汗。三诊时出现身热后汗出、口干，考虑阴虚潮热，故予沙参、枸杞子、生地加量以增清热、养阴、填精之功，再添黄柏、车前子以下焦之清热。患者年老本虚，需长期调理、养摄，予嘱患者及患者家属日常饮食、作息注意之处，并关注患者平素情绪情况，适度进行轻度运动，如散步、太极等。