1 子宫内膜异位症概述

子宫内膜异位症(简称“内异症”)是指有活性的子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的部位生长、浸润、反复出血而导致的一种常见妇科疾病[1]。中医无子宫内膜异位症病名，根据其临床表现及体征可从中医古籍“痛经”、“月经不调”、“癥瘕”、“不孕”等查到相关记载。《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作症，唯妇人有之，其证则或由经期或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留…或积劳积弱，气弱而不行。总由血动之时，余血未尽而一有所逆，则留滞日积而渐以成症矣。”古人对于这些病证的认识皆可作为现今治疗内异症的参考。

2 中医病因病机分析

2.1瘀血内蓄是内异症发生的病理基础

恩师认为异位症属血瘀证，其病理特点为“滞、瘀、包块”。妇女“以血为本，以血为用”,冲脉者，经脉之海也，通行十二经血气并渗灌诸络，任主胞胎，但凡精血津液皆属任脉所统摄。《三国志·华佗传》云：“血脉流通，病不得生。”就冲任、胞宫的藏泻而言，经期及产褥期处于泻而不藏的特殊状态，溢泄之血理因泻尽为顺。若经行产后调摄失宜，感受外邪，与血相搏，或内伤七情，气机郁结，或体虚过劳、房事多产，总致冲、任二脉损伤，胞宫溢泻失常，经血不循常道，离经而行，阻滞胞脉、胞络，停蓄成瘀，瘀积下焦，气血不畅，“不通而痛”,发为痛经；瘀血内阻，两精不能相合则婚久不孕；旧瘀不去，新血不得归经，则月经量多，经期延长，日久，聚则成癥，可见结节包块。故瘀血阻滞胞宫、冲任为本病最重要的病理基础。

2.2 元气亏虚是内异症发生的基本病机

元气为人体生命活动的原始动力，推动人体的生长、发育和生殖，调节人体脏腑、经络、形体和官窍的生理机能。“气为血之帅”,血液的化生与运行有赖于元气的温煦与推动。元气旺盛，则血液的生成充足，运行畅通。若元气亏虚，则血液生化不足，血行留滞，日积而渐以成瘀。因此元气的充足在内异症发生、发展、恢复和转归过程中发挥关键作用。元气由肾中精气所化，又得到后天脾胃之充养。肾主藏精，包括了生精、藏精、化精、泄精诸方面，肾气旺盛，则天癸至，肾与女子胞的关系主要体现在天癸的至竭和月经孕育方面。少阴经调控卵泡生长发育衰老，影响女性的性欲。脾主运化，主生血统血，为气血生化之源。女子胞与脾的关系，主要表现在经血的化生与经血的固摄两个方面。脾气健旺，化源充足，统摄有权，则经血藏与泄正常。太阴经可调节经血的吸收和排除及按时来潮。

2.3 肝失疏泄是内异症发生的关键因素

女性经、孕、产、乳的物质基础以血为主，清代叶天士在《临证指南医案》中明确提出“女子以肝为先天”。肝为血海，主疏泄而藏血，为妇女经血之本。肝气舒畅血液运行才不会出现障碍，若肝气失于疏泄，则多出现郁闷不乐、善虑多疑、烦躁易怒等。肝郁日久不得发泄，可进一步发展为痰湿、食滞、热结、血瘀等证。正常的月经有赖于冲脉的充盈及任脉及厥阴经的舒畅，而冲脉隶属于肝脏，因此调节厥阴经有净化血液的功能，保持血液的质量，调控月经周期；冲脉为血海，调节月经的周期性，帮助卵巢的发育；任脉有调节内分泌激素，调整生殖功能，孕育胚胎的作用。

3 治疗经验特色

3.1 扶正为主，以通为用

血液运行的推动力来源于气的温煦推行，气行则血行，气滞则血瘀；血得温则行，得寒则凝。内异症病机多由元气亏虚为本，肝郁血瘀为标，治疗“扶正为主，以通为用 ”,在补益元气的基础上，还应兼顾活血化瘀及理气止痛，选用主要针法为“引气归元针法”。主穴为天枢、气海、关元、中极、归来，配合五腧穴神门、内关、曲池、太冲、三阴交、足三里等通调血脉以滋原气之源，调畅全身阴阳气机。任脉统领一身之阴，与人体先后天真气密切相关，少腹乃为冬藏精之所在，原气汇集生成之所，摄神之幽密处，肝脾肾三阴经与任督冲会合之处，有调任归元的说法。气海、关元归属任脉，《医经理解》认为关元乃“人生之关要，真元之所存也”;气海为肾原之气所生发，为人体先天元气聚会之处，称为“生气之海”。针刺二穴有补益元气，养肾填精的作用。《脉经·辨三部九候脉证》中云：“脐以上阳也，法于天；脐以下阴也，发于地。脐为中关，头为天，足为地。”天枢位于人体上下(天地)之气交合之地，升清降浊之枢纽，关乎生命变化之玄机，司导人体先天元神、元精、元气转输以及水谷出入升降。《会元针灸学》载：“归者，轨道；来，去而复来，男子妇人胃气归原，谷化阴精，精化阳气，气和化质，质和精血，如归去而又复来，故名归来也。”因而针刺归来可化精复阳，使元气归而复来。神门为手少阴心经的原穴，内关为手厥阴心包经的络穴，曲池为手阳明大肠的合穴，太冲为足厥阴肝经的原穴，三阴交为肝脾肾三阴经的交会穴，足三里为足阳明胃经的合穴，众所周知，合主逆气而泄，合穴能降逆气机，使气遵循原道；原穴是全身脏腑经脉经气驻留的部位，通过调节十二经络的原穴可使十二经络之气运行顺畅，另外神门、内关、曲池又称手三针，太冲、三阴交、足三里又称足三针，引气归元针法调脏腑元气，手足三针平衡三阴三阳经络之气，从而达到脏腑经络同调，活血化瘀及理气止痛的功效。临床研究证实，腹针疗法可能有改善患者疼痛程度，降低异位内膜活性，抑制其浸润深度，促进异位内膜萎缩的作用[2]。通过临床观察证实针刺能够抑制前列腺素分泌和对抗前列腺素作用[3],提高疼痛阈值，迅速缓解痛经程度，改善盆腔血液供应，利于消散异位内膜的粘连和组织纤维化，有效抑制异位内膜的增生、分泌及出血，从而达到消除临床症状的目的[4],有效改善痛经症状，提高受孕率的作用。

3.2 病证结合

根据痛经特点、经行情况、兼证及经络诊察情况，辨病在气在血，寒热属性，肾虚、肝郁而分别论治，在“引气归元针法”的基础上施以疏肝理气、温经散寒、补肾益气、清热消癥等针法。一是疏肝理气。多见患者痛经的特点“坠、胀”,经行不畅，色黯有块，块下痛减。胸胁、乳房胀痛，性情抑郁怒。舌黯有瘀斑，脉弦或弦涩。经脉诊察多在厥阴经、少阳经、任脉、冲脉异常有异常反应点。选穴在“引气归元针法”的基础加期门、膻中疏肝理气；四关穴调畅全身气机；内关配太冲宽胸理气；董氏三重穴缓解经前乳房胀痛。二是温经散寒。临床表现以经期或经后腹部绞痛或冷痛拒按，得热痛减，经量少，经行不畅，色黯黑，多血块，块下痛减，形寒肢冷，痛甚呕恶，不孕，唇紫舌黯有瘀斑，脉沉紧。经脉诊察多在厥阴经、少阴经、任脉、督脉、膀胱经异常有异常反应点。选穴在“引气归元针法”的基础加隔附子灸神阙穴回阳救逆；温针灸关元、中极、子宫温阳暖宫；隔姜灸至阳、大椎温阳散寒。三是补肾益气。临床表现以平素可小腹坠胀隐痛或腰骶酸痛，经期或经后加重，月经多推后，量少，经色黯有血块，婚久不孕，性欲低，易头晕目眩耳鸣，舌黯滞有瘀点，苔薄白，脉沉细。经脉诊察多在太阴经、少阴经、膀胱经异常有异常反应点。选穴在“引气归元针法”的基础加温针灸膀胱经的肾俞、关元俞温肾助阳；少阴经太溪、太阴经三阴交滋阴补血。四是清热消癥。临床表现以经前或经期小腹疼痛、拒按，有灼热感，得热加重，月经提前或量多，经色红或暗红，质粘稠有血块，口苦咽干，心烦失眠，溲黄便结，日久不孕，性交疼痛，舌质红或暗红、有点刺，苔黄，脉弦数。经脉诊察多在太阴经、少阴经、少阳经有异常反应点。选穴在“引气归元针法”的基础去关元，加公孙调理冲任；加任脉中极，少阴经横骨、大赫清热利尿、引火归元，加太阴经尺泽、阴陵泉清热利湿；加少阳经支沟、侠溪清泻胆火。

3.3 周期治疗

由于内异症具有周期性痛经的临床特征。针灸选穴时还应结合月经周期灵活进行加减，在月经期由于邪气内伏，气滞寒凝血瘀而发生痛经，治疗在基础针灸处方基础上配四关穴因势利导以荡涤瘀血，复原胞宫，痛经剧烈灸脾经郄穴地机缓急止痛；经后期加用补肾三穴(太溪、照海、复溜)或列缺配照海补肾填精血以调养气血；排卵期加子宫中极、四关穴促进卵子排出；黄体期温针灸足三里、肾俞等补肾健脾的穴位使血得温则行；经前期肝气郁结者选用期门、膻中疏肝理气，心火偏旺者加通里，酌情加养血活血之血海、三阴交以促气行则血行。

3.4 善用放血疗法

由于瘀血久聚乃成癥瘕，若为子宫腺肌瘤、卵巢巧克力囊肿者，笔者在经络所过区域寻找瘀络放血，使有形之邪尽出则立起沉疴痼疾。例如经前期腰骶部气血充沛，寻找瘀络点刺放血，疏通督脉及膀胱经之中瘀滞之气血，平素在患者下腹部、下肢足三阴经(足厥阴肝经、足少阴肾经为主)和小腿后侧足太阳膀胱经循行区域，可发现形状蜿蜒，如小虫、如线条，颜色为紫色或红色瘀络，在排卵期前后或农历15前后刺络放血。刺血能刺激血管内皮细胞分泌功能的调节，促进病灶周围组织的血液循环，以利病灶吸收消散。